宿遷首次回應(yīng)“賣光式”醫(yī)改 打公益醫(yī)院牌
2006-03-24
前言：激蕩宿遷的醫(yī)院拍賣聲
“我宣布，醫(yī)院以200萬元拍賣成功！”這是從5年多前開始，在江蘇北部的農(nóng)業(yè)大市宿遷，從城市到鄉(xiāng)鎮(zhèn)最令人心神激蕩的一句話。句式完全相同，語氣都鏗鏘有力，只是地點和成交金額有異。
拍賣槌聲響過之后，一批根本沒有干過醫(yī)療行業(yè)但腰纏萬貫的老板、一些沒有多少資金但卻有創(chuàng)業(yè)雄心的醫(yī)生，粉墨登場成為私立醫(yī)院的院長、董事長……當(dāng)然，與此相映襯的是，一個個主持改革的官員被圍攻，一場場人頭攢動的拍賣會上響起了陣陣抗議和反對之聲……
從那時到現(xiàn)在，以公立醫(yī)院私有化、也就是俗稱的“賣光”為主線的宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，一直成為人們關(guān)注的焦點，并使當(dāng)?shù)匾欢认萑霃摹昂玫煤堋钡健霸愕煤堋钡膬蓸O搖擺之中。
從那時到現(xiàn)在，全市135所鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有134所完成了產(chǎn)權(quán)置換，改造成了股份制、混合所有制、個人獨資等多種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實行民有民營。拍賣所得的近4億元的資金，進(jìn)到了宿遷市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基金專戶上。
與之相配套的，還有宿遷市按照“四分原則”打出的改革組合拳———
一是“管辦分開”，政府由辦醫(yī)療變?yōu)楣茚t(yī)療，在醫(yī)療領(lǐng)域，政府當(dāng)裁判、教練和導(dǎo)演，不當(dāng)運動員和演員，各類醫(yī)院由政府主辦變?yōu)檎龀郑鐣嘣d辦；
二是“醫(yī)衛(wèi)分離”，嚴(yán)格界定衛(wèi)生和醫(yī)療兩個領(lǐng)域的職能，實行政府全額出資辦公共衛(wèi)生，民資辦醫(yī)療；
三是“醫(yī)防分設(shè)”，在全市100多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別設(shè)立鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保所和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，防保所履行公共衛(wèi)生職能，由政府主辦，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院履行醫(yī)療服務(wù)職能，進(jìn)行股份制和民營化改造；
四是“醫(yī)藥分家”，這一條作為改革的遠(yuǎn)景目標(biāo)，至今還在探索之中。
5年多過去了，宿遷這場涉及醫(yī)療衛(wèi)生體制根本的改革到底進(jìn)展如何，能給當(dāng)下依然沒有明晰答案、但卻涉及每個民眾切身利益的“醫(yī)改”帶來什么樣的啟示？
政治悖論———
衛(wèi)生局長首次回應(yīng)：“賣”光了我的“權(quán)”更大
3年前，宿遷醫(yī)改正值風(fēng)生水起之時，來調(diào)研的一位上級領(lǐng)導(dǎo)聽說醫(yī)院全賣光了，禁不住質(zhì)問市衛(wèi)生局局長葛志健：“那你還是不是衛(wèi)生局長？”
這一問，曾讓負(fù)責(zé)改革具體事宜的葛志健很是“瞠目結(jié)舌”。的確，“賣光式”的醫(yī)改如果從根本上動搖了衛(wèi)生行政部門、實際上也就是政府對醫(yī)院的監(jiān)控，放任自流，想像中的結(jié)果是可怕的！
在此后幾年，面對眾多媒體記者的采訪中，葛志健一提到此事除了嘆氣沒有下文。現(xiàn)在，3年過去了，葛志健終于打開話匣，要通過本報記者第一次作出回應(yīng)：“我的切身體會是，醫(yī)院賣光了，表面看起來權(quán)力被架空了，衛(wèi)生局對幾百個處級、科級干部的推薦權(quán)、任免權(quán)沒了，衛(wèi)生局長也不再是管理醫(yī)院人、財、物的‘總院長’了，但我感覺自己在衛(wèi)生界的權(quán)力、威望和影響不是小了，而是大了。”
3月1日，記者正在對葛志健進(jìn)行采訪時，宿遷市紅十字眼科醫(yī)院的李院長闖進(jìn)他的辦公室，手里拿著剛剛請人設(shè)計好的醫(yī)院新就診大樓效果圖，要請葛局長過目定奪。李院長剛一離開，葛志健正好就此注解———
過去這樣的事情是根本不存在的。過去衛(wèi)生局經(jīng)費有限，能給醫(yī)院的不多，但按照體制，人、財、物，管的東西一樣不少，偶爾給些大項目，也是上面從頭管到尾，院長們對局長們煩著呢，像私立的眼科醫(yī)院這樣完全自己籌資蓋的大樓，按照過去的邏輯，更是怕你衛(wèi)生局插手搞名堂。
現(xiàn)在不同了，院長恨不得整天圍著衛(wèi)生局轉(zhuǎn)，不僅咨詢政策，還生怕一個重要信息漏掉。更關(guān)鍵的是，醫(yī)院的“生死權(quán)”還捏在政府的手中，監(jiān)督、檢查、審批成了衛(wèi)生行政的主要職能，過去院長們不看這個，醫(yī)院生與死，與他的個人利益沒有瓜葛，但現(xiàn)在體制變了，醫(yī)院成了院長們的命根子，他不“求”你才怪呢！
權(quán)大了，不該管的碎事少操心、不操心，該管的大事多起來，在葛局長看來，對衛(wèi)生局是好事。但也有人擔(dān)心會滋生出新的權(quán)力尋租的空間。衛(wèi)生行政部門監(jiān)管的權(quán)利能否完全用好，人們還持觀望態(tài)度。
前一陣子有人在宿遷鄉(xiāng)村暗訪后發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)改后新冒出的400多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是個體診所中，有個別明顯不符合條件的也能蒙混過關(guān)，拿到行醫(yī)資格證。責(zé)權(quán)利永遠(yuǎn)是三位一體的，能否真正確保不出現(xiàn)劣質(zhì)的個體診所和偽劣藥品？這個問題現(xiàn)在下結(jié)論，似乎還為時尚早。
倫理悖論———
私立醫(yī)院全打“公益招牌”
過去的邏輯是：公立醫(yī)院是標(biāo)準(zhǔn)的非營利性醫(yī)院，最能代表國家的公益目的。宿遷醫(yī)改的政策規(guī)定，醫(yī)院私有化之后，營利還是非營利，性質(zhì)自定。
結(jié)果，絕大多數(shù)醫(yī)院選擇了營利性質(zhì)。由此導(dǎo)致人們最大的擔(dān)憂是：如果唯利是圖橫行，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)將喪失。
擁有175萬人口的沭陽是宿遷醫(yī)改的發(fā)源地。而仁慈醫(yī)院則是沭陽醫(yī)改后創(chuàng)辦的第一家民營醫(yī)院。更特別的是，由于起家靠的是5個醫(yī)生湊起的股份，創(chuàng)辦資金有限，為了享受政府的免稅政策，仁慈醫(yī)院自愿選擇“非營利性質(zhì)”。也正因此，這家醫(yī)院成了沭陽縣民營醫(yī)院的“公益晴雨表”。在縣城，他們最早推出“掛號免費”政策，按其門診量測算，僅此一項一年讓利百姓近20萬元。
循著“公益到底”的思路，仁慈醫(yī)院從2000年誕生之后，扮演了整個沭陽縣城醫(yī)療行業(yè)的“攪局者”。你縣人民醫(yī)院有人才，我這里就用高薪和老關(guān)系挖，結(jié)果仁慈醫(yī)院把縣醫(yī)院40歲出頭的業(yè)務(wù)骨干挖走了一大批，逼得人民醫(yī)院一方面對現(xiàn)有人才的培養(yǎng)給予前所未有的重視，另一方面在互聯(lián)網(wǎng)上面向全國招賢。一家三甲醫(yī)院的泌尿科主任也因此“下嫁”到了沭陽。
縣人民醫(yī)院的收費標(biāo)準(zhǔn)定了，仁慈醫(yī)院比它再降1／3。這兩家上項目、上設(shè)備、上硬件、挖人才的較量，逼得第三方———縣中醫(yī)院一面豐富治療科目，擺脫中醫(yī)“一招鮮”的困境，另一方面同樣以1000萬元為單位加大投入。
競爭的結(jié)果，讓當(dāng)?shù)氐睦习傩蘸芨吲d。至少當(dāng)前，可以有效緩解他們的看病貴、看病難問題。
當(dāng)然，“公益”是要有底氣的。仁慈醫(yī)院的佘院長告訴記者：醫(yī)院沒有一個閑人，成本控制方面沒問題，200張床位，員工200多一點，基本上沒有再精簡的空間了。正是在對“公益”的追求中，仁慈醫(yī)院“生意”日益火爆。到去年1月28日，經(jīng)過5年積累后，醫(yī)院的股東數(shù)從最初的5個增加到40多個，又建起了10層高的新就診大樓，總投入高達(dá)3000多萬元，一舉確立了沭陽縣城醫(yī)療“三巨頭”之一的位置。據(jù)了解，這些大手筆投入的主要來源是營業(yè)收入，還有內(nèi)部集資和銀行貸款。
與仁慈醫(yī)院一樣，大多數(shù)定位為營利醫(yī)院的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院同樣看重“公益招牌”。
走進(jìn)距離沭陽縣城還有20公里的新河鎮(zhèn)醫(yī)院，40多歲的院長李金忠原來是衛(wèi)生院的一名普通醫(yī)生，2001年6月，正逢老院長退休，他積極響應(yīng)改制的號召，多方籌資163萬元，買下了醫(yī)院。
新河醫(yī)院對“公益招牌”的看重，體現(xiàn)在一個個細(xì)節(jié)中。這里專門設(shè)了面向獨生子女、殘廢軍人等的優(yōu)撫病房，價格優(yōu)惠；獨生子女不收掛號費；病房的條件也很好。
沭陽縣衛(wèi)生局的一位負(fù)責(zé)人對新河醫(yī)院的深刻印象來自其剛改制后的那個夏天，整個醫(yī)院只有一臺電扇，但卻放在病房里，而不是院長辦公室。3月2日，面對記者來訪，李金忠院長顯得有些局促———改制快5年了，整個醫(yī)院里，惟一沒有任何變化的就是院長辦公室。談起降藥價，李院長如數(shù)家珍一般，阿奇霉素過去30多元，現(xiàn)在20元；過去賣3元的阿莫西林，利潤已經(jīng)很薄，現(xiàn)在還是降到了兩元……
記者采訪時，正趕上一位叫劉迅寶的病人剛做完闌尾手術(shù)不久，雖然家不在本鎮(zhèn)，但還是選擇了新河醫(yī)院。一旁照料的家屬告訴記者，這里看病衛(wèi)生，一個手術(shù)比別的醫(yī)院要便宜四五百塊錢。
當(dāng)然，在公益內(nèi)容的競爭上，各有各的高招兒和亮點。
在向病人廣泛散發(fā)的《沭陽縣人民醫(yī)院報》上，醫(yī)院公開宣布：專門開辟“綠色通道”，對無陪護(hù)、無款的重癥傷病員實行先搶救、后補(bǔ)辦各項手續(xù)；承擔(dān)全院230名離退休老干部的生老病死的費用開支；承擔(dān)全縣一部分老干部的醫(yī)療包干超支費用等。醫(yī)院的一位負(fù)責(zé)人告訴記者，這可是眾多的公立醫(yī)院根本不敢說的承諾，有些即使做了也不敢說，怕的是陷入“公益無底洞”。
還是當(dāng)?shù)匾晃焕习傩盏莱隽苏嬷B：要是不給病人點好處，誰來看病啊！
不僅如此，改制后，追求利益最大化的私立醫(yī)院，卻有效解決了公立醫(yī)院的一個“頑疾”———紅包和回扣。
在沭陽縣人民醫(yī)院，董事長周業(yè)庭和他聘任的藥房主任簽訂的《工作合同》中就有一個硬杠杠：本院藥品的進(jìn)價只要超過其他醫(yī)院的5％，立即走人。在寶貴的工作崗位和同樣誘人的藥品回扣之間選擇什么，大家心里都十分清楚。
在仁慈醫(yī)院，盡管沒有這樣有“殺氣”的工作合同，但照樣有“潛規(guī)則”在起作用。負(fù)責(zé)藥房的是醫(yī)院的40個股東之一。其他的39個股東，都是醫(yī)療行業(yè)的老把式。按該院佘院長的話說：什么藥進(jìn)價貴了，瞟一眼就知道。你要是搞什么貓兒膩，就要準(zhǔn)備好股東大會上把你開除。
在新河這樣總共只有不到20名職工的私立小醫(yī)院，院長直接掌控藥品進(jìn)口，對進(jìn)價的控制毋庸多言，貴一分錢，那都是“割自己的肉”。
經(jīng)濟(jì)悖論———看病費用降低了醫(yī)院收入上去了
公益招牌能打多久，最終還要靠“經(jīng)濟(jì)悖論”的支撐———看病費用降低，但醫(yī)院收入必須上去。
賣醫(yī)院讓衛(wèi)生局有了一筆閑錢。醫(yī)院私立之后無需政府直接投入，但財政預(yù)算還在。這兩項加起來，讓政府有了“托市”的底氣。醫(yī)改5年來，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險、特別是農(nóng)村公開醫(yī)療統(tǒng)籌從無到有，目前已覆蓋全部農(nóng)村人口的90％以上，人均年標(biāo)準(zhǔn)為50元，全國領(lǐng)先。各家醫(yī)院都設(shè)立了專門的醫(yī)保窗口，住院病人這邊結(jié)清了醫(yī)院的賬目，那邊電腦程序一啟動，可以很快從醫(yī)保窗口報銷拿到現(xiàn)錢。
政府給好政策，成敗關(guān)鍵還要看醫(yī)院練內(nèi)功。小到像新河這樣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，胃切除、闌尾炎這樣的手術(shù)，現(xiàn)在都可以做，脾臟縫補(bǔ)、腎結(jié)石手術(shù)、心肌梗死搶救等高難項目，因為重金引進(jìn)了“高人”，現(xiàn)在也可以做，單病種（指沒有別的并發(fā)癥）的價格比縣里便宜好幾百元，優(yōu)勢一下就出來了。新河醫(yī)院的門診收入由過去常年的16萬元下降到現(xiàn)在的12萬元，但門診損失手術(shù)補(bǔ)，手術(shù)總量比過去增加了近40％，大手術(shù)增加，這一塊的收入過去是80萬元，現(xiàn)在則翻了一番。
大一點的醫(yī)院也是如此。調(diào)查顯示，平均處方值，2002年沭陽縣人民醫(yī)院是44．45元；改制后至今降到了39．23元；平均住院日從11．5天下降到8．6天，但醫(yī)院的收入，已經(jīng)從2002年的4830萬元，迅速攀升到8140萬元，光是一個骨科的進(jìn)賬，就從180萬元增長到720萬元。
決定醫(yī)院生存的收入指標(biāo)的提高，也讓醫(yī)生的收入高了。現(xiàn)在，同樣的職稱，宿遷的醫(yī)生比周邊地區(qū)同行收入每月至少多出近1000元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生，一個月最多的也能拿到4000元。有無醫(yī)療技術(shù)，成了決定收入的最關(guān)鍵因素。
記者在沭陽縣人民醫(yī)院了解到，過去“公立”時期，一個后勤崗位的干部為了獎金少20元，可以跑到院長的辦公室拍桌子，現(xiàn)在后勤崗位和醫(yī)技崗位的收入差距，已經(jīng)拉大到五六倍，誰也沒有脾氣。不想干，可以走人。
當(dāng)然，“經(jīng)濟(jì)悖論”并不總是成立的。在宿遷，既有沭陽縣人民醫(yī)院改制3年來的輝煌和新河醫(yī)院的新生，也有當(dāng)年拍賣出的醫(yī)院（以原來的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主）因為經(jīng)營無方、資金缺乏，已經(jīng)被倒手3次的殘酷現(xiàn)實。
評價悖論———“好模式”至今難復(fù)制
對一項改革成效或價值大小的流行性觀點是，要看是否能大范圍推廣。但宿遷這個幾年來雜音越來越少的醫(yī)改模式，至今沒有一個被完全復(fù)制的典型例證。當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政官員向記者坦承，來學(xué)習(xí)參觀的很多，光是接待采訪的記者，一年就有近500人次。部分地方借鑒經(jīng)驗、取得成功的也很多，但完全意義上的復(fù)制，沒有。
宿遷市委宣傳部副部長張莉當(dāng)年做沭陽縣的父母官時，是這場改革的推行者和實踐者。她至今記得5年前大家悄悄繞路走的尷尬———前門都被靜坐的職工堵住了。雖然事后了解，上訪鬧事的大多是沒有一技之長、一改革就知道自己的利益要受損失的人。但也正是這些，當(dāng)時卻在很大程度上左右著人們對改革的評價，同時也加大了改革推進(jìn)者的心理壓力。
學(xué)衛(wèi)生專業(yè)科班出身、在行業(yè)已有幾十年經(jīng)歷的宿遷市衛(wèi)生局局長葛志健說，人言可畏。有人說大家本來都不情愿搞什么改革，就是市委書記仇和（現(xiàn)已升任江蘇省副省長兼宿遷市委書記）硬壓著我們干，目的就是撈政績。但實際上，都是我們主動要改革。
對改革成敗或成效的評價體系沒有一個固定的模式，這可能是讓推進(jìn)改革者最頭痛的事情。
曲折的過程令宿遷的醫(yī)改推進(jìn)者們至今難以忘記。也正因此，幾年來面對蜂擁而至的新聞媒體，當(dāng)?shù)夭扇〉氖菢O其保守的策略，基本上是只干不說。
5年后的今天，宿遷當(dāng)?shù)卣K于不再沉默。今年2月18日，他們一改幾年來的低調(diào)，籌劃大面積宣傳改革的做法，同時下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加快民營醫(yī)院發(fā)展的意見》，與5年前掀起改革浪潮的《關(guān)于鼓勵社會力量興辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的意見》形成了延續(xù)。新的《意見》中明確規(guī)定：到2010年，民營醫(yī)療資產(chǎn)要占到全市資產(chǎn)總量的75％以上，企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、公民個人均可依法采取獨資、股份、聯(lián)辦、合作和中外合資等多種形式申辦民營醫(yī)院。
新的《意見》還規(guī)定，衛(wèi)生行政部門要公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃、醫(yī)院準(zhǔn)入規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵民營資本到醫(yī)療資源薄弱地區(qū)興辦規(guī)模醫(yī)院。對符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的民營醫(yī)院應(yīng)及時核發(fā)證件，不得設(shè)置任何審批障礙。
從2006年起，宿遷市財政每年安排激勵民營醫(yī)院發(fā)展專項經(jīng)費，對市區(qū)投資3000萬元以上、縣級投資1000萬元以上、鄉(xiāng)鎮(zhèn)投資300萬元以上的民營醫(yī)院，最高按投資額千分之五進(jìn)行獎勵，非營利性民營醫(yī)院的用地可申請劃撥使用，與公立醫(yī)院享受同樣的減免相關(guān)費用的政策。
或許專家們所說的“市場失靈”，在宿遷短短5年的“市場化”醫(yī)改進(jìn)程中還沒到爆發(fā)期。記者目前能看到的只是，過去公立醫(yī)院沉積的許多弊端，的確在這場“私有化”的進(jìn)程中得到明顯根治。
但至今，無論是宿遷方面或者是相關(guān)專家、官員，還沒人敢斷言宿遷醫(yī)改真的就能徹底根治中國普遍存在的看病難看病貴問題。正如宿遷衛(wèi)生界一位人士所說，“還需要相當(dāng)長時間的摸索”。
來源: 中國青年報
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