鄉(xiāng)下看病難，城里看病貴，貴也是難。如果一個(gè)傷風(fēng)感冒動(dòng)輒百元千元，大病上萬(wàn)以至巨萬(wàn)，病者自然知難而退。所以，一般人會(huì)祈愿“什么都可以有，但決不要有病”。
但看病貴究竟貴在哪里？
前不久，《新京報(bào)》發(fā)表《看病貴貴在哪里》的文章，作者滑茂善在北京某大醫(yī)院從事醫(yī)療收費(fèi)工作近20年，他談到，藥品費(fèi)大概占到醫(yī)療總費(fèi)用的35%到45%，材料費(fèi)用一般占到總費(fèi)用的20%到30%，再加上使用進(jìn)口先進(jìn)設(shè)備，導(dǎo)致檢查費(fèi)用提高，又由于醫(yī)生和患者的互不信任，加上了許多不必要的排除自身責(zé)任的檢查費(fèi)用，看病自然就貴了。
也就是說(shuō)，醫(yī)療費(fèi)用中主要是“物貴”，是藥品、材料、設(shè)備檢查費(fèi)占了絕大多數(shù)。那么人呢？醫(yī)院有別于藥房的地方不主要就在它有醫(yī)生嗎？醫(yī)生的作用和價(jià)值體現(xiàn)在哪里？
從一個(gè)病人，尤其是一個(gè)接受手術(shù)的病人的角度感覺(jué)，這種“物貴人賤”的現(xiàn)象可能還要嚴(yán)重。我寫(xiě)這篇文章時(shí)特地詢(xún)問(wèn)了一個(gè)朋友，她孩子的一例高難度縱隔腫瘤手術(shù)費(fèi)用總計(jì)近1.2萬(wàn)元，而真正縱隔腫瘤切除術(shù)的費(fèi)用只是252.6元，其余大都是材料、設(shè)備等費(fèi)用。令她百思不得其解的是：四位手術(shù)大夫、八小時(shí)高強(qiáng)度、高技術(shù)、高智慧、高消耗、高風(fēng)險(xiǎn)，高度不可替代性的勞動(dòng)，竟然只和252.6元等價(jià)。而在迄今整個(gè)治病的費(fèi)用中，這個(gè)最為關(guān)鍵的手術(shù)的費(fèi)用又并不算是貴的，占去絕大多數(shù)的還是各種藥物和設(shè)備的檢查費(fèi)。如此看來(lái)，大概沒(méi)有什么行業(yè)比醫(yī)療行業(yè)對(duì)自己的人、對(duì)自己的技藝更自輕的了。
當(dāng)然，我并不是說(shuō)這單純是由醫(yī)生或醫(yī)院造成的，這其實(shí)也不為醫(yī)生們所樂(lè)見(jiàn)，尤其不為他們中的佼佼者所愿意看到的，而是有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制原因。但由此產(chǎn)生的嚴(yán)重問(wèn)題在于：在這樣一種價(jià)格體系中，在高得離譜的“物價(jià)”面前，人的地位何存？統(tǒng)一的價(jià)格（比方說(shuō)統(tǒng)一的手術(shù)價(jià)格）又如何區(qū)分出人的醫(yī)術(shù)和技藝的高下精粗？如此“貴物而賤人”將推動(dòng)醫(yī)生們?nèi)ヅ︺@研和提高技藝，還是使掌握“物”的權(quán)力為人艷羨？而同樣都希望“以人為本”，醫(yī)生如果賤，病人又能否貴得起來(lái)？
“物”當(dāng)然是很重要的，它也是人的發(fā)明創(chuàng)造，但它也可能異化，反過(guò)來(lái)制約人的創(chuàng)造性，加劇人對(duì)“物”的依賴(lài)。而且，再好的“物”，也都是要由人來(lái)掌握和使用的，且“運(yùn)用之妙，存乎一心”，對(duì)各種疾病如何確診，如何治療，要不要手術(shù)，如何手術(shù)，這些都要依賴(lài)于人，依賴(lài)于醫(yī)生的態(tài)度、經(jīng)驗(yàn)和見(jiàn)識(shí)。而手術(shù)更相當(dāng)依賴(lài)于主刀大夫的技藝。所以，歸根結(jié)底，這種“人賤物貴”是有問(wèn)題的，甚至“害莫大焉”。最近北京要取消手術(shù)點(diǎn)名費(fèi)，本是減輕看病貴的好事，竟有4成多民眾不贊成。我想，如果只調(diào)查要做手術(shù)的病人和家屬，這個(gè)不贊成和懷疑的比例恐怕還要大大增加，目前有很多病人甚至為此暫時(shí)拖著不做手術(shù)，人們還擔(dān)心公開(kāi)的點(diǎn)名費(fèi)取消以后關(guān)系后門(mén)或暗中的紅包更厲害，那樣的話，費(fèi)用照樣省不下來(lái)，還要增加額外的代價(jià)乃至人格的成本。病人其實(shí)是希望把錢(qián)花在明處的，尤其是把錢(qián)花在刀刃上，而不是莫名其妙地到處“挨宰”。
所以，取消手術(shù)點(diǎn)名費(fèi)看來(lái)并不是解決看病貴的根本之策或當(dāng)務(wù)之急，甚至有可能加重“人賤物貴”的現(xiàn)象。
醫(yī)院大部分是公立，且名義上是“非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，但要使醫(yī)院人員收入不斷上升和醫(yī)院不斷發(fā)展，醫(yī)院又非賺錢(qián)不可。而醫(yī)用物品價(jià)格虛高雖非完全由醫(yī)院造成，醫(yī)院也還是能從中獲取不少好處。對(duì)這些利益的分配方式大致是科室及單位人員“利益均沾”，人人有份，至于差別的部分，則可能是“權(quán)力優(yōu)先”和“論資排輩”。而來(lái)自“物”的利益分配無(wú)論是相對(duì)平均或偏重權(quán)力與資格，甚或暗地私分乃至獨(dú)吞，顯然都不利于鼓勵(lì)和刺激醫(yī)生去不斷鉆研和提高自己的技藝，因?yàn)槭杖胱罡叩牟⒉痪褪羌妓囎詈玫模赡苤皇亲钣袡?quán)力、或在“合適位子”上的，行政后勤人員也可能和第一線的醫(yī)生拿得一樣多甚至更多。
而一個(gè)醫(yī)院里最重要的當(dāng)然還是醫(yī)生，一個(gè)好醫(yī)院更主要是靠好醫(yī)生。在一所醫(yī)院里，有各種各樣的工作，都不可或缺，但還是有“容易替代的”與“不容易替代的”的差別。醫(yī)學(xué)是一種高度專(zhuān)業(yè)化的學(xué)科，醫(yī)術(shù)是一種高度專(zhuān)業(yè)化的技藝。學(xué)醫(yī)的學(xué)生一般要比學(xué)其他專(zhuān)業(yè)的學(xué)生都學(xué)得長(zhǎng)，工作之后也還需要長(zhǎng)期技藝的精研、經(jīng)驗(yàn)的積累乃至特別的天賦，所以，造就一個(gè)好醫(yī)生是很不容易的，他們的工作也不像其他工作比如行政后勤人員那樣容易替代而風(fēng)險(xiǎn)又高。制度就應(yīng)當(dāng)考慮如何使他們能堂堂正正地得到自己的合理高報(bào)酬，而不必通過(guò)開(kāi)高價(jià)藥物或檢查等來(lái)提升自己和醫(yī)院的收入———那是誰(shuí)都能做的，甚至越是心狠者越敢做，越是平庸者越能做，而對(duì)疑難病癥的一個(gè)準(zhǔn)確判斷或一臺(tái)好手術(shù)則非技藝精湛者莫能為。
總之，我們不僅不可使人依賴(lài)于“物”，更不可將“物”變?yōu)槟怖闹饕侄巍Ｈ绾卧卺t(yī)療中把以“物”為重心轉(zhuǎn)移到以人為重心，使一心鉆研技藝的醫(yī)生得到鼓勵(lì)，是一個(gè)需要重視的問(wèn)題。我想，如果能大幅度地把目前高得太離譜的“藥價(jià)”等“物”的費(fèi)用降下來(lái)，病人大概也會(huì)接受醫(yī)生技藝費(fèi)用的適度提高。
新京報(bào) 何懷宏 作者系北京大學(xué)哲學(xué)系教授
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