鄉(xiāng)下看病難，城里看病貴，貴也是難。如果一個傷風感冒動輒百元千元，大病上萬以至巨萬，病者自然知難而退。所以，一般人會祈愿“什么都可以有，但決不要有病”。
但看病貴究竟貴在哪里？
前不久，《新京報》發(fā)表《看病貴貴在哪里》的文章，作者滑茂善在北京某大醫(yī)院從事醫(yī)療收費工作近20年，他談到，藥品費大概占到醫(yī)療總費用的35%到45%，材料費用一般占到總費用的20%到30%，再加上使用進口先進設備，導致檢查費用提高，又由于醫(yī)生和患者的互不信任，加上了許多不必要的排除自身責任的檢查費用，看病自然就貴了。
也就是說，醫(yī)療費用中主要是“物貴”，是藥品、材料、設備檢查費占了絕大多數(shù)。那么人呢？醫(yī)院有別于藥房的地方不主要就在它有醫(yī)生嗎？醫(yī)生的作用和價值體現(xiàn)在哪里？
從一個病人，尤其是一個接受手術的病人的角度感覺，這種“物貴人賤”的現(xiàn)象可能還要嚴重。我寫這篇文章時特地詢問了一個朋友，她孩子的一例高難度縱隔腫瘤手術費用總計近1.2萬元，而真正縱隔腫瘤切除術的費用只是252.6元，其余大都是材料、設備等費用。令她百思不得其解的是：四位手術大夫、八小時高強度、高技術、高智慧、高消耗、高風險，高度不可替代性的勞動，竟然只和252.6元等價。而在迄今整個治病的費用中，這個最為關鍵的手術的費用又并不算是貴的，占去絕大多數(shù)的還是各種藥物和設備的檢查費。如此看來，大概沒有什么行業(yè)比醫(yī)療行業(yè)對自己的人、對自己的技藝更自輕的了。
當然，我并不是說這單純是由醫(yī)生或醫(yī)院造成的，這其實也不為醫(yī)生們所樂見，尤其不為他們中的佼佼者所愿意看到的，而是有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制原因。但由此產(chǎn)生的嚴重問題在于：在這樣一種價格體系中，在高得離譜的“物價”面前，人的地位何存？統(tǒng)一的價格（比方說統(tǒng)一的手術價格）又如何區(qū)分出人的醫(yī)術和技藝的高下精粗？如此“貴物而賤人”將推動醫(yī)生們?nèi)ヅ︺@研和提高技藝，還是使掌握“物”的權力為人艷羨？而同樣都希望“以人為本”，醫(yī)生如果賤，病人又能否貴得起來？
“物”當然是很重要的，它也是人的發(fā)明創(chuàng)造，但它也可能異化，反過來制約人的創(chuàng)造性，加劇人對“物”的依賴。而且，再好的“物”，也都是要由人來掌握和使用的，且“運用之妙，存乎一心”，對各種疾病如何確診，如何治療，要不要手術，如何手術，這些都要依賴于人，依賴于醫(yī)生的態(tài)度、經(jīng)驗和見識。而手術更相當依賴于主刀大夫的技藝。所以，歸根結底，這種“人賤物貴”是有問題的，甚至“害莫大焉”。最近北京要取消手術點名費，本是減輕看病貴的好事，竟有4成多民眾不贊成。我想，如果只調(diào)查要做手術的病人和家屬，這個不贊成和懷疑的比例恐怕還要大大增加，目前有很多病人甚至為此暫時拖著不做手術，人們還擔心公開的點名費取消以后關系后門或暗中的紅包更厲害，那樣的話，費用照樣省不下來，還要增加額外的代價乃至人格的成本。病人其實是希望把錢花在明處的，尤其是把錢花在刀刃上，而不是莫名其妙地到處“挨宰”。
所以，取消手術點名費看來并不是解決看病貴的根本之策或當務之急，甚至有可能加重“人賤物貴”的現(xiàn)象。
醫(yī)院大部分是公立，且名義上是“非營利性醫(yī)療機構”，但要使醫(yī)院人員收入不斷上升和醫(yī)院不斷發(fā)展，醫(yī)院又非賺錢不可。而醫(yī)用物品價格虛高雖非完全由醫(yī)院造成，醫(yī)院也還是能從中獲取不少好處。對這些利益的分配方式大致是科室及單位人員“利益均沾”，人人有份，至于差別的部分，則可能是“權力優(yōu)先”和“論資排輩”。而來自“物”的利益分配無論是相對平均或偏重權力與資格，甚或暗地私分乃至獨吞，顯然都不利于鼓勵和刺激醫(yī)生去不斷鉆研和提高自己的技藝，因為收入最高的并不就是技藝最好的，而可能只是最有權力、或在“合適位子”上的，行政后勤人員也可能和第一線的醫(yī)生拿得一樣多甚至更多。
而一個醫(yī)院里最重要的當然還是醫(yī)生，一個好醫(yī)院更主要是靠好醫(yī)生。在一所醫(yī)院里，有各種各樣的工作，都不可或缺，但還是有“容易替代的”與“不容易替代的”的差別。醫(yī)學是一種高度專業(yè)化的學科，醫(yī)術是一種高度專業(yè)化的技藝。學醫(yī)的學生一般要比學其他專業(yè)的學生都學得長，工作之后也還需要長期技藝的精研、經(jīng)驗的積累乃至特別的天賦，所以，造就一個好醫(yī)生是很不容易的，他們的工作也不像其他工作比如行政后勤人員那樣容易替代而風險又高。制度就應當考慮如何使他們能堂堂正正地得到自己的合理高報酬，而不必通過開高價藥物或檢查等來提升自己和醫(yī)院的收入———那是誰都能做的，甚至越是心狠者越敢做，越是平庸者越能做，而對疑難病癥的一個準確判斷或一臺好手術則非技藝精湛者莫能為。
總之，我們不僅不可使人依賴于“物”，更不可將“物”變?yōu)槟怖闹饕侄巍Ｈ绾卧卺t(yī)療中把以“物”為重心轉(zhuǎn)移到以人為重心，使一心鉆研技藝的醫(yī)生得到鼓勵，是一個需要重視的問題。我想，如果能大幅度地把目前高得太離譜的“藥價”等“物”的費用降下來，病人大概也會接受醫(yī)生技藝費用的適度提高。
新京報 何懷宏 作者系北京大學哲學系教授
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