北京下月啟動按病種分組付費
2011年07月21日
今天，北京市人力社保局、衛生局、財政局、發改委四部門聯合啟動北京市按病種分組付費試點工作，北京成為全國第一個借鑒國際經驗推行按病種分組付費的地區。
啟動儀式上，北京大學第三醫院、北大人民醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院等6家醫保定點醫院，與市醫保中心簽訂了《北京市醫療保險病種分組付費試點服務協議書》，成為本市第一批試點醫院。8月1日起，在本市參保的醫?；颊咴谠圏c醫院住院治療，將實行按病種分組付費方式結算醫療費用。
借鑒國際成熟經驗 首批試點108個病組
據了解，按病種分組付費是一種打包付費制度，是國際公認的較為科學合理的醫療費用支付方式。目前，美國、德國、澳大利亞等30多個國家和地區采用這種付費方式。按病種分組付費主要是根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者、分入若干病組予以定額付費。
目前，北京市結合實際情況，實現了本土化的650個病種分組方案。此次6家醫院試點，從650個病組中選取了醫療費用比較接近、病例數量相對集中的108個病組作為試點范圍。
參保人費用負擔將減輕 醫院診療更加規范
據介紹，實行按病種分組付費后，參保人員就診流程不變，醫保報銷范圍不變，參保人員仍按先行的住院費用結算方式，持卡就醫、實時結算。實行后，參保病人可得到實惠，減輕醫藥費負擔。
首先，實行后，參保人員使用《藥品目錄》內的藥品，不再區分甲類藥品和乙類藥品，均按甲類藥品納入報銷范圍。使用醫保報銷范圍內的診療項目，也不再區分甲、乙類，均按甲類項目納入報銷范圍，個人不再承擔先行負擔部分。
其次，患者實際治療費用低于定額標準的，參保人按實際發生的費用支付個人負擔的部分，不增加個人負擔。
再次，按病種定額付費，實際醫療費用超過定額以上部分，患者個人不用負擔。
按病種分組付費是醫院醫療改革的重要部分，要求醫院對試行病種要制定臨床路徑，轉變醫療理念，增加費用意識，規范臨床診療行為，保證醫療質量。同時，改革將激勵醫院加強內部管理，合理利用衛生資源，減少多開藥、多檢查、大處方等“過度”服務，克服“以藥養醫”帶來的弊端，有效控制醫療服務成本。
同時，北京市認為，實行按病種分組付費，建立了醫保費用支出的約束機制，能夠保持醫療費用適度增長，關好參保人員的“救命錢”，保障醫保基金安全，確保醫療保險制度平穩運行。
試點覆蓋本市醫保人員 定額標準參照上年
據介紹，按病種付費的試點人群為本市醫療保障覆蓋人員，包括城鎮職工基本醫療保險人員、城鎮居民基本醫療保險人員、新農合人員以及公費醫療人員，在6家試點醫院住院治療，均納入試點人員范圍。
其中，對于參加城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的人員，按病組分組費用的定額支付標準，由參保人員和醫療保險基金共同支付。參保人員需支付的費用包括：住院起付線以下費用、封頂線以上費用、起付線與封頂線之間需要個人按比例負擔的費用。病種分組的定額標準與參保人員所支付醫保相關費用的差額部分，由醫療保險基金支付。
同時，為防止增加參保人員負擔，北京市要求試點醫院在108個病種組診療過程中，要嚴格控制使用自費藥品和自費診療項目（醫用耗材），自費比例不應高于試點醫院上年同期水平。綜合計算試點病種費用，如當年自費比例高于上年同期水平，其超出部分，在年底結算時醫?；饘⑼瓤蹨p。
據了解，按病種分組費用的定額標準以上一年同一病組的社會平均醫療費用作為支付標準。即按照本市2010年醫保定點三級醫院診治同一病種分組醫保患者實際發生的符合本市基本醫療保險報銷范圍的次均費用，確定該病種分組的定額支付標準。例如“其他開顱術，伴重要合并癥及伴隨病”通過測算，確定的定額支付標準為54943元。
具體事例
事例一，如阿莫西林顆粒劑、藿香正氣軟膠囊等582種乙類藥，按醫保先行規定患者需在納入報銷前個人先行負擔10%的費用，但實行按病種分組付費后，不再先行支付10%的費用，均按照甲類藥全額納入報銷。
事例二，以病組“頸動脈及顱內血管內手術”為例，定額標準為64426元，如患者本次住院實發費用為60000元，低于定額標準，為不增加患者負擔，實行按病種分組付費后，對患者起付線以及按政策分擔比例均按60000元計算，而不按64426元計算，其4426元的差額費用由醫保基金支付醫院。
事例三，仍以病組“頸動脈及顱內血管內手術”為例，定額標準為64426元，如患者本次住院實發費用為80000元，高于定額標準，為減輕加患者負擔，實行按病種分組付費后，對患者起付線以及按政策分擔比例均按64426元計算，而不按80000元計算，具體情況如下：
?京公網安備110102000421號