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北京6醫院設收費“封頂線”

2011年07月21日    來源：法制晚報

　　8月起，本市在6家醫院啟動按病種分組付費試點。參保人員住院治療費用設“封頂線”，并定期檢查確保醫院醫療質量。
　　
　　據市人力資源和社會保障局介紹，8月1日起，北京大學第三醫院、北京大學人民醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院、天壇醫院等，成為本市第一批按病種分組付費試點醫院。這在全國尚屬首例。
　　
　　政策解讀
　　
　　常見病歸納650病組設收費“封頂線”
　　
　　按病種分組付費主要是根據患者年齡、疾病診斷、合并癥并發癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者，分入若干病組予以定額付費。定額標準以上一年同一病組的社會平均醫療費用作為依據。目前，本市已經將所有2萬多個疾病診斷、8000多手術操作分組成650個病種。此次試點的108個病組以醫療費用比較接近、病例數量相對集中的病組作為選擇條件。
　　
　　這類病組產生的住院費用占到三級醫院的49%，涉及的住院病例占到三級醫院的39%。
　　
　　參保人員
　　
　　住院付費就低不就高超過定額不負擔
　　
　　實行按病種分組付費后，參保人員就診流程、醫保報銷范圍都不變。其減輕醫療負擔主要體現在三方面：一是使用醫保目錄藥品和診療項目，不再區分甲類和乙類，均按甲類藥品納入報銷范圍，個人不再承擔先行負擔部分。
　　
　　二是，患者實際治療費用低于定額標準的，就低不就高，按實際發生的費用支付個人負擔的部分。
　　
　　三是，實際醫療費用超過定額以上部分，患者個人不用負擔。
　　
　　定點醫院
　　
　　定期檢查醫療質量 違規降低將受罰
　　
　　根據國際管理經驗，實行按病種分組定額付費管理后，個別醫院可能會采取誘導患者住院、分次治療或減少必要服務的方式賺取不當盈利，同時造成醫療服務質量的下降。
　　
　　對此，本市制定措施確保醫療質量。首先，各試點醫院對試行組疾病制定出切合本院實際情況的臨床路徑，并報市衛生行政部門確認；并對醫務工作者進行專業技術培訓，對病案、費用審核等相關管理人員進行疾病編碼專業技術培訓。
　　
　　其次，試行前對試點醫院病案填寫情況進行考核，病案填寫準確率達95%視為合格，準予啟動試點。并在醫保定點協議中，補充執行按病種分組付費管理的有關事項。
　　
　　舉例：以病組“頸動脈及顱內血管內手術”為例，定額標準為64426元，如患者實發費用為80000元，實施按病種收費后為患者減負778.7元。

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