新醫改通向公益性的五條大道
2011-08-30
如果不能有效調動醫護人員的積極性，“醫療事業的公益性”就是一句廢話、空話和套話。
眾所周知，恢復公益性是新醫改的重要目標之一。可是，無論政府官員、專家學者還是普通百姓，對于何謂“公益性”并沒有明確清晰的認識。
公益性醫療服務并非廉價
最為流行的一種糊涂觀念，就是認為醫務人員應該當白衣天使，應該有奉獻精神。在中國人的觀念中，白衣天使都應該受窮。與此流行觀念相關，很多人認為，公益性的醫療服務都應該廉價，而所謂“公立醫院的公益性”就意味著公立醫院應該成為廉價的醫院。
所有人又都知道一味地廉價下去，必然會損傷年輕人進入醫療服務領域的積極性，因此也都知道談公益性不言利終究是不行的，于是所謂“政府補償”的說法就應運而生了。簡言之，為了維持“廉價而具有公益性”的服務，政府就應該出錢養人。至于說養了這么多人，他們到底會不會好好為人民服務，政府也可以進行“績效評估”，根據績效來決定對公立醫院的補償水平。這些主張，用老百姓能聽懂的語言來說，無非就是評勞模、選先進、發獎金。
這些主張和理念，中國人再熟悉不過了。在30多年前，中國無論是生產糧食、杯子還是提供醫療服務，都是基于這些理念建立了一整套制度和組織體系。這一體系的名字叫做“計劃經濟”。結果眾所周知，政府當然有能力評出勞模，選出先進，發出獎金，但國民經濟到了崩潰的邊緣。就生產糧食而言，要評出勞模、選出先進，按照“績效”發出獎金，理應比醫療服務更加容易，更加可行，也更能產生具有“公益性”的效果。但眾所周知，在舊的體制下，糧食供不應求，生產者竟然在計劃管理者如此殫精竭慮對大家的表現（即現在時髦的“績效”）進行各種精心考核的情況下還是沒有生產的積極性。于是，自1978年以來，中國人民在鄧小平的領導下，逐步放棄了“評勞模、選先進、發獎金”的游戲，走向了市場經濟。從此，糧食再也沒有短缺。
“公益性”這種好話誰都會說，但是公益性的具體目標是什么，究竟采用何種制度和組織安排去實現你自己設定的目標，這才是最為關鍵的。按照某些人的主張，要實現“公益性”，國家就應該什么都管，就醫療領域而言，國家應該對規劃、籌資、補償（或支付）、服務提供、運營管理、質量保證、績效評估等進行全方位、全環節、全天候的管理。國家儼然成為法力無邊的觀世音了。然而，在實踐中，基于這一主張和理念所形成的某些醫改政策，要么沒有必要，要么不可實施，要么不可持續，因為這些政策正如計劃經濟的體制和政策一樣，只不過“看起來很美”，但卻極大地挫傷了廣大醫護人員的積極性，最終讓廣大老百姓感受不到實實在在的好處，令“公益性”蕩然無存。
公益性的具體目標是什么呢？需要說明的是，我關心的是整個醫療事業的公益性，而不是所謂“公立醫院的公益性”。
“醫療事業的公益性”，就是指基本醫療服務的可負擔性和可及性。“基本醫療服務”，就是在一定經濟發展水平的條件下公立醫療保險（或基本醫療保障體系）所能保障的醫療服務；“可負擔性”，就是指城鄉居民不會因為家庭經濟困難而無法接受基本醫療服務，也就是要解決“看病貴”的問題；“可及性”，就是指城鄉居民基本上能就近尋求基本醫療服務，也就是要緩解“看病難”的問題。
“看得起病”關鍵在完善醫保
要實現醫療事業的公益性，只要修好五條大道，就可到達終點。
第一大道：走向全民醫保，讓所有老百姓都能看得起病，解決“看病貴”的問題。
努力的明確目標有三個：拓展基本醫療保障體系的覆蓋面，以確保絕大多數老百姓（90%以上）都能參加至少一種公立醫療保險；提高公立醫療保險支付水平，爭取達到醫保目錄范圍內醫藥費用的70%以上；醫保機構提高管理水平，促使醫療機構為參保者選擇性價比高的服務路線。
要讓老百姓看得起病，關鍵不在于公立醫療機構的服務都便宜，而是要完善醫保體系。要實現這一目標，關鍵在于政府出錢幫老百姓參保。現在，全民醫保已經走上了正軌，對此就無須贅言了。今后的任務是不斷完善醫保制度的細節，改善醫療保障的服務。
第二大道：降低藥費，讓百姓看病吃藥更可負擔，使醫保基金的支付更可持續。
同樣有三個問題需要解決：讓所有公立醫療機構以各省藥品集中招標的中標價作為銷售最高限價。允許醫療機構在中標目錄的范圍內自主與醫藥企業展開談判，自主采購。允許醫療機構自主確定藥品加成率，只要最終銷售價格不超過中標價即可。
公立醫院的藥價虛高是一個普遍的現象。同一家公司的藥品，公立醫院的進貨價大多遠比市場批發價高。政府規定公立醫院藥品出售只能加價15%，其立意初衷是讓公立醫院不要在藥品上賺取暴利，似乎能給老百姓和醫保基金帶來好處。但是，通向地獄的道路往往是由看起來極為漂亮的地磚鋪就。這一管制帶來的后果就是公立醫院在藥品采購環節中盡量就高不就低。
如果不解決這一問題，即便落實了全民醫保，醫保基金也會不堪公立醫院藥價虛高的重負，全民醫保所帶來的“公益性”也就無法落實。要遏制公立醫院的藥價虛高，其實很簡單。上述這套政策組合目前在極少數地方進行探索，受到醫療機構的歡迎，效果良好，但其重要性尚未得到充分的認識。這一政策組合有如下五點好處：
藥品價格普降：納入各省集中招標的每一種藥品，其銷售價格均普降至少13%。（現在的藥價是在中標價基礎上加價15%。）
醫療機構積極性提高：所有醫療機構可以通過自主的努力，以合理合法、公開透明的方式從醫藥流通環節中獲取更多收入；眾所周知，很多藥品的市場批發價與中標價之間存在很大的價差。
商業賄賂不治而愈：藥品購銷差額是屬于所有員工的收入；如果負責藥品采購的工作人員不認真“砍價”并企圖暗中“吃回扣”，他們將遭到其同事和管理者的有力督察。
遍行神州：不需要財政出一分錢，因此可在一夜間在全國各地推行。
促進藥品集中招標制度改革：注重藥品性價比的醫療機構將積極參與藥品集中招標，并主動擠干藥品流通領域的“水分”。
政府購買服務尚未邁開大步
第三大道：讓醫療機構自主發展，增加醫療服務有效供給，切實緩解“看病難”
這條大道有六個突破口：打破阻礙社會資本進入醫療領域的種種“玻璃門”，落實辦醫多樣化；切實落實“政事分開、管辦分開”的原則，讓公立醫療機構與衛生行政部門脫離上下級關系，推進公立醫療機構法人化；切實完善公立醫療機構的法人治理結構，讓利益相關者（尤其是醫務人員的代表和公眾代表）進入理事會和監事會；建立公立醫療機構出資人制度，在必要的情況下組建公立醫療機構管理機構，代表政府扮演出資人的角色；探索公立醫療機構理事會中政府理事和公眾理事的選任制度，確保各類理事與監事選任的公開透明性；探索公立醫療機構的社會問責制，明確理事與監事對醫療機構管理層的監督職責，并且在管理層出現不端行為（尤其是腐敗行為）時的辭職規范。
醫療服務供給在很多地區短缺的問題不解決，公益性就無從談起。“政事分開、管辦分開”的原則，已經載入黨的十七大報告，并且在國家醫改方案文件多次得到重申，但在各地的改革實踐中卻沒有得到切實的落實。其根本原因，在于衛生行政部門對“管辦分開”原則的戰略意義缺乏應有的認識和理解。新醫改的原則不落實，民營和公立醫療機構的發展都將受到行政化的擠壓。
第四大道：公共財政為全社會購買公益性服務，建立政府增進公益性的新機制
這條大道有五個路標：建立政府購買服務的新機制，對各種類型的購買對象設定一視同仁的游戲規則；面向個人的公共衛生服務，例如計劃免疫、婦幼保健以及特殊的醫療衛生服務（例如各類篩查），可以發放代金券，讓受益者自主選擇服務提供者；原有的公立醫療機構事業費沒有必要增加，即沒有必要“養人”；可以“養事”，但專項基金的配置應堅持競爭性和開放性；保持政府購買服務的公開透明性
各地在政府購買服務的新機制建設上，尚沒有邁開大步。關鍵的原因在于，各地還停留在以往舊體制的死胡同之中，即在衛生行政體系內部運用行政力量來管理公立醫療機構的財務。“建機制”的落實，需要全新的公共管理理念，例如公共財政補貼的對象不應該限于公立醫療機構，而應該擴大到能滿足政府設定的公益性目標的所有醫療機構。
第五大道：推動全員勞動合同制，提高醫務人員的待遇和工作積極性。
有五個問題亟待破解：切實落實公立醫療機構的用人自主權，由醫療機構自己定崗定編，淡化并逐步取消對公立醫療機構的行政性人事編制管理；推動全員勞動合同制，在管理人員和業務骨干中通過聘任合同來探索年薪制；通過勞動合同制的實施，推動醫師的“多點執業”，實現醫務人員的自由流動；采取“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的措施，穩步推動行政化事業單位人事制度向法人化公立機構人力資源管理的轉型；政府（通過現有的老干部管理機構）全盤接管公立醫療機構所有離退休人員的養老和其他待遇，讓離退休人員與原有的醫療機構脫離任何行政關系，充分實現養老保障的社會化。
如果不能有效調動醫護人員的積極性，“醫療事業的公益性”就是一句廢話、空話和套話。各國尤其是中國的經驗和教訓都證明，以行政機構的人事制度（或“準公務員制度”）來管理醫療機構中的醫務人員，是不可能取得成功的。要調動醫護人員的積極性，唯一的辦法就是引入勞動力市場機制和人力資源管理的理念和制度，讓醫師成為自由執業者，讓院長成為職業經理人。一旦切實推行了全員勞動合同制并充分實現養老社會化，所有類型的醫療機構將在一個公平的環境中開展公平的競爭。
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