醫保總額控制不與病種付費矛盾
2012年12月19日 來源：中國新聞周刊
醫保總額控制會考慮物價水平的提高，就診人數的增加等，年初給醫療機構定的預算目標也并非鋼板一塊，“會有彈性空間”。
為了避免陷入破產的境地，中國的衛生政策決策者未雨綢繆，決定收緊錢袋子。
在北京、上海等地正在試點的總額控制，將作為新醫改支付制度改革的重要內容，在未來兩年內推向全國。12月4日，人力資源與社會保障部(以下簡稱人社部)網站發布了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》(以下簡稱《意見》)，這份文件由人社部、財政部、衛生部共同頒布，描繪了未來醫改控費的路線圖：“結合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結合門診統籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。
“全世界都在搞總額控制”，中國醫療保險研究會副會長熊先軍告訴《中國新聞周刊》，醫療資源供應的是有限的，而醫療服務需求幾近無限性，二者之間存在著矛盾，“而總額控制以收定支，避免醫保基金的濫用導致的破產”。
作為人社部下轄的智囊機構，中國醫療保險研究會參與了支付制度改革。熊先軍表示，《意見》中的總額控制不同于總額預付，前者不是“一包就死”，而是綜合考量了年初預算與各種動態因素。比如會考慮物價水平的提高，就診人數的增加等，年初給醫療機構定的預算目標并非鋼板一塊，“有彈性空間”。
請來的洋處方
在北上廣一線城市中，廣州和上海醫保費用增長過快的問題較為突出。
2012年11月，廣州市人力資源和社會保障局對外公布，隨著醫保待遇標準的不斷調高以及醫療消費需求的增加，廣州市的醫保基金支付壓力不斷增大，其中城鎮居民醫保基金的缺口今年預計到了1.8億元。從2002年到2007年，上海醫保統籌賬戶連年收不抵支，5年中，醫保基金缺口累計已達20億元。
熊先軍告訴《中國新聞周刊》，從全國來看，盡管目前醫保基金收支整體上還算平衡，但是隨著醫療服務需求的擴大，如果不加以控制，未來醫保基金存在超支風險，形勢如此緊迫，控費政策的出臺自然是水到渠成。
正如熊先軍所說，總額控制已成為國際趨勢。
2011年，一些北京醫療機構人員曾經到德國考察。一位隨行的某醫院負責人告訴《中國新聞周刊》，德國也在搞總額控制。
德國的具體做法是，如果執行結果超出了預算， 超出部分將由醫院和基金會按不同比例分擔，如果實際執行結果低于預算， 醫院可以得到差額的40%獎勵金。為了更有效地控制費用，德國政府首先在全國750家醫院進行總額預算的付費政策試點，試點結果顯示：750家醫院的平均醫療費降低35%，平均住院天數降低30%。
采取了總額控制的還有臺灣。
臺灣地區自1998年開始逐步推行醫療費用總額預算支付制度，至2002年7月達到全面的總額支付。時任臺灣“中央健康保險局”北區分局經理的陳明哲曾在2011年表示：“如果沒有實施總額控制，按照過去的增長趨勢，我們推算如今的保費支出會比目前至少高出800億元新臺幣(約合178億元人民幣)。”
其實，為了解決醫保基金超支的風險，總額控制也早已進入中國政府的視野。2011年6月初，人社部頒布了《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》。該意見提出了推進支付方式改革的任務目標：結合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付。
而最近出臺的《意見》則進一步明確了總額控制的目標，兩年內在所有統籌地區推開。
如何確定總額？
按照《意見》所述，各級醫療機構的總額控制目標是層層確定的。
其路徑是先確定統籌地區總額控制目標，再分解到各級各類定點醫療機構。這相當于給醫療保險機構出了一道數學題，醫保基金的蛋糕就這么大，如何在幾十家甚至上百家大醫院、小醫院之間切分，確定分到每家的蛋糕到底有多大？
目前，正在試點總額控制的北京、上海分蛋糕的方法類似，制定當年總額目標時，參考往年醫保基金支付給醫院的費用等歷史數據。
《意見》吸取了京滬兩地的經驗：總額控制目標要以定點醫療機構歷史費用數據和醫療保險基金預算為基礎，考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務變動等情況，科學測算，合理確定。
熊先軍認為，這是一種客觀選擇。整體而言，醫保基金整體收支還處于相對平衡狀態，從這個緯度考慮，參考歷史數據有其合理性。
不過，中國醫院協會副秘書長莊一強認為，這種分蛋糕的方法有其不足之處。按照《意見》，是以近三年各定點醫療機構服務提供情況和實際醫療費用發生情況為基礎，來制定總額控制目標額度。
莊一強具體解釋了不足之處。假設同一地區有A、B兩所醫院。如果A醫院管理嚴格、醫生開大處方、過度醫療的情況比較少，那么說明A醫院最近幾年控費情況好。而同一地區的B醫院大處方、多開藥、開貴藥、多檢查等過度醫療的情況較為突出，說明該醫院是一家“壞”醫院，如果醫保機構根據歷史數據來確定總額，那么，胃口已經被撐大的壞醫院，在這種情況下反而受益，能夠拿著過去的賬本得到更大的蛋糕。
一些衛生系統的人士認為，上述弊端說明總額控制是一種相對粗放的支付方式。
在復旦大學醫院研究所所長高解春看來，如果醫保付費改革的目標僅僅是控費，先實施能在短期內奏效的總額預付就是更穩健的選擇，但長期來看，總額預付更易導致醫生行為扭曲，比如推諉危重病人，降低醫療服務質量等等。而推行總額預付的上海、河北等地均出現了醫療機構推諉病人的現象。
“總額控制沒那么死板”
不過，熊先軍強調，總額控制與高解春所說總額預付并不相同，“年初有預算，年終有決算，到年終決算時，可能會有很多彈性因素考慮進來。”
總額預付是指醫療保險方與醫療供方通過協商，確定一個總的醫療費用預算額度。在一年內，醫療服務供方在完成規定的醫療服務范圍、數量和質量情況下，不論醫療供方的實際費用是多少，保險方都按預算總額支付費用。
而此次《文件》中所說的總額控制，“則更有彈性，沒那么死板”。
就超支部分部分而言，總額控制的原則是醫療機構和醫保方面分擔。比如，以已經試點的北京為例。對于醫保支付的超額部分，北京也規定了醫保基金和試點醫院按一定比例分擔。具體的分擔比例分為兩檔：超額在10%以內，試點醫院支付8%；超額在10%以上，試點醫院支付15%。比如，以同仁醫院為例，其2011年超額的比例是4.23%，在10%以內，醫院承擔的就是這超額部分的8%。
此外，即便超支，醫保部門可能也會適當考慮一些動態因素。
據北京同仁醫院院長伍冀湘透露，考慮到2012年該院接診的患者數量和提供的醫療服務數量有所增加，目前，相關部門準備在年初計劃額度的基礎上，給該院再增加一些額度。
伍冀湘在9月告訴《中國新聞周刊》，北京醫療機構、醫保部門等達成了一個共識，“就是說只要是達到了次均費用的降低，政府會考慮到醫院額外增長的工作量，因為各個醫院住院病人、門急診都在增加，這個自然的增加量政府是會補給醫院，前提是醫院得把次均費用控制住了”。
與總額控制相比，很多衛生系統人士似乎更推崇按病種付費等相對精細的支付方式。不過，熊強調說，兩者并不矛盾。就德國而言，其路徑是實行“總額預算， 超支分擔，節余獎勵”制度下的按病種付費、按床日付費和按項目付費，三種支付方式構成了總額預算的全部。
“雙方之間的關系是，總額控制是前提，是基礎”，熊先軍說，總額控制和其他支付制度是可以并存的，“并不是你有我無的關系。”
不過，上述醫院負責人告訴《中國新聞周刊》，與按病種付費等更為精細的支付方式相比，總額控制會相對減輕醫保機構的負擔，“大蛋糕切開后，院長再負責把具體蛋糕切分到科室去。按病種付費下，則需要醫保機構匹配更多的專業技術人員，而當前環境下，醫保機構專業人員不足，各種技術環境并不完全具備”。
如何避免推諉病人
至于如何解決推諉病人的問題，莊一強認為，首先，總額控制的額度要相對合理。莊舉例說，“如果一家幼兒園(醫院)有30個小朋友，只給了20個饅頭(醫保基金給醫院確定的額度)，老師(醫生)也沒辦法，肯定有人會吃不飽。”
另外的辦法則是加強過程管理和監督。上述某醫院負責人告訴《中國新聞周刊》，他曾去臺灣考察，發現臺灣在這方面處理得比較好。
臺灣醫院的主管單位是“健保局”。如果有患者向健保局投訴，或者健保局通過自己的信息系統核查發現醫院有違規之處，給醫院三次警告的話，醫院就失去了醫保定點的資格，所以在這種嚴密的監測下，臺灣醫院不敢隨便推諉病人。
剛從臺灣考察回來的熊先軍說，臺灣醫院沒有什么推諉患者的情況。
事實上，《意見》也借鑒了臺灣等先行者的做法。對于醫療服務數量或質量不符合要求的定點醫療機構，應按照協議約定適當扣減質量保證金。要完善醫療保險信息系統，暢通舉報投訴渠道，明確監測指標，加強重點風險防范。
?京公網安備110102000421號