新農合并入社保基金再現紛爭
2013年08月06日
導讀：新農合并入社保基金在歷史上部分地區曾經出現過，并且有一段時間學術界對醫療保險城鄉統籌的研究還成為了熱點。3月14日，國務院啟動的“機構改革和職能轉變方案”，明確將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合整合到一個部門負責。6月18日，《國家衛計委主要職責內設機構和人員編制規定》頒布，衛計委新農合綜合管理的職能已經看不到了，但沒有明確規定新農合并入社保。
這種模糊的規定，提示我們要重視新農合并入社保的潛在影響，尤其是針對基本藥物制度，也即新農合如果并入社保將對基本藥物制度的運行產生負面的影響呢？
新農合并入社保后，加重了新農合、基本藥物政策之間的不兼容，從而影響制度運行。新農合基金可能通過資金節余表明自己的管理能力，基本藥物則靠可及性、合理使用目標的達成表明制度存在的必要，而后者需要資金的投入來完成，這就存在矛盾和不兼容。主要表現在以下方面：
保險資金的劃撥和報銷方式與基本藥物的回款方式間存在不兼容
新農合基金主要是通過購買基層醫療機構的服務，以基本藥物等資源作為工具，干預患者的健康；而基本藥物的回款現在主要通過政府統一支付，這需要新農合、患者支付所形成的資金流支持。根據筆者調查，在基本藥物資金不挪用的情況下，新農合如何將資金劃撥給基層醫療機構（服務前預撥款、服務后撥款），患者如何報銷（看病時報銷、自付后報銷）對基本藥物回款的影響很大，并且這種影響因基金劃撥方式、患者報銷方式的不同政策組合而異。
從上圖中我們可以看出：①在患者自付后報銷的情況下，無論如何，給機構撥付保險資金均不會對回款產生不利影響，也有利于保護基本藥物配送企業配送的積極性。但是這個時候，如果既采取患者自付后報銷，又采取機構服務前預撥款，則可能產生資金的浪費使用。在這種情況下，“患者自付后報銷”和“機構服務后付款”可能是比較好的政策組合，這也符合社保根據服務績效支付保險資金的管理要求，但是這時候會加重患者就醫負擔，有悖于基藥的減輕可負擔性的政策目標。
?、谠诨颊呖床r報銷的情況下，預撥款和后撥款都可能無法達到基本藥物回款的資金流，但是如果預撥款模式根據上一期保險基金的使用情況，測算出適宜的撥款數量，可能也是一種不錯的選擇，這不但可以達到加強保險資金管理的要求，也有利于減輕患者負擔，和基藥改革目標一致，但是管理的成本相對要高一些。
另外，上述推理邏輯是建立在基層醫療機構不將銷售基本藥物的資金挪作他用的前提下，而事實上，基層醫療機構很少這樣做，因此服務前預撥款顯得非常必要。政策實踐過程中，部分省份通過收支兩條線或者政策強行規定基本藥物貨款專款專用，解決基本藥物回款難的部分問題，但是這加大了基層醫療機構和配送商之間的市場交易鏈條，同時也提高了管理成本?？傊?，新農合的資金運行方式與基藥回款政策之間雖然存在不兼容，但是并不是不能調和，“患者看病時報銷 機構服務前預撥款”模式經過實踐，可能有助于找到兼容點。
保險支付方式與基本藥物合理使用間存在不兼容
新農合保險現階段在農村基層醫療機構采用的支付方式主要有按服務項目付費、總額預付，后者主要用于一般診療費、基本藥物注射劑等的使用控制。新農合并入社保后，控制醫藥費用的功能將進一步加強。如果采用按服務項目付費，會出現分解處方、多收一般診療費等道德風險行為；而如果采用總額預付，則會出現不愿提供醫療服務的情況，或者提供質量較低的醫療服務的行為，這將不利于培養基層醫療機構合理使用基本藥物的能力。比較好的策略可能是采用混合支付方式，根據不同疾病的特點，尋找保險支付方式和基本藥物合理使用間的兼容點。
衛生和社保行政管理的不兼容可能會弱化政府的責任
在基層醫療機構，衛計委通過推行基本藥物制度，人社部通過推行全民醫療保險，目的都在于解決老百姓的健康問題。新農合劃歸社保后，人社部將為基層醫療機構承擔更多的籌資責任，這有可能會弱化政府的財政投入責任。在新農合和社保不合并的情況下，這個問題也存在。但是合并后，由于衛生部門和保險部門的利益之爭，可能使這一問題激化，從而有害于基本藥物制度作為公共產品提供的政策初衷。
結語
新農合并入社保，有利于加強保險資金使用的監督和管理，也有利于更好地監管醫療機構和醫生不合理使用基本藥物的道德風險行為。但是，由于衛生部門愿意將更多的資金投入基本藥物制度，創造健康收益；而保險管理部門的責任在于控制醫藥費用，盡量減少資金的使用，這種職責方面的不兼容，導致新農合基金的撥款方式、報銷方式、支付方式可能會影響基本藥物的回款、及時供應、合理用藥、政府責任。
不過，我們的分析也表明，即使在新農合并入社保的情況下，政策優化的空間仍然存在：“患者看病時報銷 機構服務前預撥款 混合支付方式”可能是一種比較合適的保險基金管理策略，而各省醫改辦協調衛生部門和保險管理部門的責任也亟需強化。
新農合劃入社保后，它的主要責任就是管理資金的使用，而不用考慮衛生行政部門的利益，這有利于激勵新農合審查基本藥物的不合理用藥等道德風險行為，并采取相應的措施來解決這些問題。
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