兒童自費藥開放20%報銷額度
2013年03月26日
摘要：今年，鄉村兒童大病醫保“升級版”將亮相湖南古丈和云南漾濞。“設計師”鄧飛說，現在不做“蓋房子的包工頭”，而要“蓋樣板房”——這將是一場前所未有過的“實驗”。
繼去年2月鄧飛、王振耀、陳朝華等一眾公益人士發起成立中國鄉村兒童大病醫保公益基金，并以湖北省鶴峰縣為首個試點之后，鄉村兒童大病醫保“升級版”今年亮相湖南古丈和云南漾濞。不光承保兒童年齡放寬，賠償起付線度降低，最大膽的突破，莫過于對不在社保、新農合范疇內的自費藥部分開放20%的報銷額度。
這是一場前所未有過的“實驗”。用設計師鄧飛的話來說，是要“蓋樣板房”，而不是做“蓋房子的包工頭”。民間并不缺乏想象力和執行力，鄧飛的“野心”也并不僅僅只是今年打算要多鋪開的3-4個縣的試點。他期待“免費午餐”的奇跡能在“鄉村兒童大病醫保”項目上得到復制———民間發力，政府接盤。不過，這“樣板房”的復雜與精細程度，顯然遠非烹制一頓可口飯菜所能相比。
首塊實驗田
首個試點選在鶴峰不是沒有原因的。
最初鄧飛在湖南、湖北、廣西等地推行“免費午餐”時，湖北省恩施州鶴峰縣政府積極配合，當地也被評為“免費午餐”模范之地。這個國家級貧困縣全縣人口22.32萬人，農村居民人均年純收入4116元，因病致貧、返貧的現象十分普遍。因此，當兒童大病醫保項目尋找試點之時，鶴峰很快被相中。
早在2012年初，鄧飛便開始召集保險界志愿者。在微博上看到鄧飛對大病醫保的想法，保險專業人士張慶峰覺得不對勁：“當時他們想按照病種來設計醫保方案，不管你劃再多的病種，總有一些大病不在目錄之內。所以說，關鍵在于醫療費。”他建議，只要醫療費超過一定額度，即列入大病醫保的報銷范疇內。也正是此番評論，張慶峰被志愿者慫恿“入伙”，如今他已成為兒童大病醫保基金發言人。不久，中再壽險的國際精算師王珺也被“拉下水”。2012年3月，一支由保險、精算、法律、醫療、財務、金融等領域專業人員組成的志愿者團隊到位，兒童大病醫保進入招標階段。
2012年7月1日，大病醫保公益基金完成了對鶴峰縣6-16周歲22232名兒童的投保，將已患病兒童也納入其中。承保兒童如果經過新農合或社保報銷后，自付費用仍達到了5000元以上，則可到新華保險恩施分公司鶴峰支公司進行二次報銷。
保險產品的設計思路頗費周章。張慶峰告訴南都記者，最初他們擔心當地的兒童數據缺失，故選擇與教育局合作，獲取在校學生信息。因此，承保兒童的年齡定在6-16歲。此外，參保對象為參與新農合或城鎮社保的兒童，一方面，這將提升當地社保的參保率；另一方面，也為避免昂貴藥品濫用把了一道風險關。精算師們根據當地社保和新農合提供的數據，將起付線定為5000元，如此便排除了大量非重大疾病的案例。
此外，兒童大病醫保還設計了分段報銷的理賠方式，保證患兒在住院治療的過程中，有周轉資金維持繼續治療。目錄內自付醫治費用在10萬元以下(含10萬元)，商業保險報銷比例為90%；如超過10萬元、低于20萬元，報銷比例則為100%；保險報銷最高額度為20萬元。
王珺指出，每年最高報銷額20萬也是精算師們通過測算得出的。“根據當地提供的醫療數據，我們發現30萬元以內是正常的大病費用，社保或新農合報銷大概10萬元之后，大病醫保再報銷20萬元，所以，我們將最高報銷金額定在了20萬元。”
鶴峰得與失
2011年11月，鶴峰縣初二學生劉一漫被診斷為急性淋巴細胞白血病。此病治療周期長，一年需40多萬元，可是尚未納入國家大病醫保范疇，對劉家來說，不堪其重。劉一漫的父親只是一名普通的銀行職員，母親已下崗。
從2011年11月28日到2012年6月兒童大病醫保進入鶴峰之前，劉一漫的治療費用為185635.03元，其中社保報銷65815.57元，個人自付費用則達到了119819.46元，其中自費占總費用的65%。
兒童大病醫保介入之后，劉一漫也成為承保對象。此后的8個月中，劉一漫共花費治療費用241206.55元，社保報銷13725.12元，而兒童大病醫保委托的保險公司則為其報銷了158658.73元，占總費用的66%，個人自付費用為68822.7元，只占29%。
截至今年2月25日，兒童大病醫保在鶴峰共為14名兒童提供了賠付，賠付總額總計280840 .11元。由于鶴峰試點尚未到一年期滿，有部分患兒還未完成治療，將在2013年繼續治療并獲得賠付。數據顯示，兒童大病醫保介入后的半年內，重病患兒積極就診數量與2012年上半年相比有明顯提高，增長率達57%。
半年過去，首個試點也逐漸暴露出一些問題。
首先，發病率相對較高的0-6歲兒童沒有被納入進來。張慶峰說，他們發現社保部門及衛生部門其實對這部分兒童均有數據，且保險公司本身的保單也能夠搜集到完善的信息，所以，將承包兒童年齡擴大到1-16歲并不影響信息的搜集。
此外，部分患兒的自費藥部分依然巨大。為了進一步探索目錄外藥物報銷，“升級版”兒童大病醫保嘗試開放20%的報銷額度。“我們也是想看看到底風險有多大。”新華保險北京分公司法人運營部經理安民解釋。公益項目量小好轉身，對社保目錄外的藥物和治療方式的探索，有利于推動保險公司建立社保外目錄，進而推進社保目錄的發展。但是，一方面沒有任何數據積累，風險未知；另一方面，也需要避免濫用昂貴的自費藥品，杜絕醫療浪費。安民告訴記者，出于對風險的把控，目錄外藥物報銷以新華保險大病保險規定為參考。
而在賠付服務上，安民透露，將有重大突破：“新的兒童大病醫保將從傳統的理賠方式變成一種創新的理賠方式。”他提到的創新，是指通過保險公司和試點縣新農合、社保系統的無縫對接，實現直接實時理賠，避免患者墊付醫療費用。大病醫保的簡報指出：“各地新農合與社保報銷系統的建設水平良莠不齊。有的地區并沒有實現醫療系統信息化，絕大多數地區實時結算只存在電腦系統層面，無法真正實現病人不用預先墊付。在這種情況下，沒有墊付能力的家庭就會選擇放棄治療，這樣大病醫保的運作及保障效果將大打折扣。”在古丈，這一情況有望得到顯著的改善。
多樣板逐步推進
作為兒童大病醫保的首個試點，鶴峰在項目模型設計、保險產品類型及實施方案等方面進行了創新和探索。而接下來，則是跨地區、多樣本的項目試點。鄧飛說：“我們主要是嘗試建立模式，鍛造提煉經驗，交國家項目參考。我們的優勢決定我們是蓋樣板房的，不是當包工頭去蓋很多房子。”今年1月1日，湖南古丈和云南漾濞同時啟動兒童大病醫保。
古丈的創新在于對鶴峰經驗的優化：起付線充分考慮當地經濟發展水平，承保對象擴大，嘗試自費藥開放報銷20%。而云南省大理白族自治州漾濞彝族自治縣更為特殊：當地有彝、漢、白、回等17個民族，醫生匱乏，治療能力薄弱。漾濞試點的使命在于：一是建立跨越縣、州、省三級的救治和賠付綠色通道；二是進行跨地域、多民族試點樣本研究。
此外，浙江開化也正在面對保險公司招標。開化的特殊在于，這是個“不差錢”的縣。2012年它的城鎮居民人均可支配收入19462元，農民人均純收入9570元，1-16歲兒童占到56000人左右。當地新農合和學平險已基本解決了戶籍兒童的治病困難，且在出院費用結算時各方所承擔費用劃分清晰。
“選擇地處沿海發達地區的開化，我們主要是想獲得更完整的樣本。”張慶峰解釋，大病醫保項目也重視不同地區、不同生存環境、不同收入情況下的適齡兒童發病率、治療狀況、治療費用、治療狀態的研究。與其他試點不同，開化試點的款項由浙江當地媒體協助在浙江本地募集，目前已有超150萬元募款進入。
安民指出，從保險公司的角度而言，開化或將開創政府與多家保險公司合作的新局面。“據我所知，開化政府已經和一家保險公司有合作，如果另外一家保險公司中標，就將出現政府和多家保險公司合作的局面，這種情況以后遲早會出現。”
此外，王珺也提出將再保險機制引入開化，由再保險公司對現有保險公司進行分保。“就承擔風險的能力而言，再保險公司承擔風險的能力是最強的，保險公司其次，政府最弱。如果引入再保險，就將風險固化，更加可控。”但最終是否引入，尚未可知，大病醫保團隊還將繼續對此進行論證。
“最好還有北上廣作為一個試點，這樣就更加完整了！”探索一線城市對補充醫療保障的需求及操作模型，對于大病醫保團隊而言，同樣具有吸引力。張慶峰透露，今年或將繼續增加3-4個試點縣：“希望西北有一個！”
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