居民醫(yī)保怎么預(yù)防收不抵支
2012年08月21日
【新聞背景】
廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收不抵支，去年虧空近2億元，政府日前表示承擔資金缺口。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是我國三大基本醫(yī)保制度之一，主要覆蓋非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。有人擔心，這部分人群缺乏經(jīng)濟來源，不少人參保不積極，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保會不會收不抵支？
截至去年底，全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金累計結(jié)余達413.57億元，整體上并不存在上述問題。
那么，為何部分地區(qū)居民醫(yī)保會出現(xiàn)收不抵支的情況？又為何有人不愿意加入居民醫(yī)保？居民醫(yī)保收不抵支的情況該如何防止？
【核心觀點】
觀點一
醫(yī)保資金的使用在年初有一個估算，是按照正常參保人群的患病率來測算的。如果隨時可參加，而且有病才參加，那么可能會導(dǎo)致醫(yī)保收不抵支的情況。
觀點二
醫(yī)院的屬性必須改變。不改變創(chuàng)收機制，醫(yī)保的錢增加再多都兜不住。
觀點三
三種醫(yī)保走向統(tǒng)一，籌資、報銷等標準都合一，發(fā)揮保險“大數(shù)法則”的效應(yīng)，能在更高的層次上解決收不抵支的問題。
廣州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保去年虧空近2億元，日前政府表示承擔資金缺口居民醫(yī)保，怎么預(yù)防收不抵支對話人本報記者李紅梅北京大學中國經(jīng)濟研究中心教授李玲上海交通大學公共衛(wèi)生學院教授馬進
一 問 收不抵支因參保不積極？
記者：據(jù)了解，盡管政府有關(guān)工作人員想盡辦法，但是有些居民仍不太愿意參加醫(yī)保，或是有病才參加醫(yī)保，主要原因是什么？
李玲：按照《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保范圍主要為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
相對職工來說，這部分人群缺乏經(jīng)濟來源，收入較低，即使是政府有補助，他們也不一定愿意掏這部分錢。
此外，我國的醫(yī)保基本上以自愿為主，不是強制性的，但是我國發(fā)揮體制執(zhí)行力強的優(yōu)勢，目前已經(jīng)基本上實現(xiàn)全民基本醫(yī)保。如今，醫(yī)保報銷水平比原來高很多，居民參保的積極性還是比較高的。
只是公立醫(yī)院創(chuàng)收機制有問題，看病負擔仍然較重。
記者：參保不積極，有病才參保，這種情況會不會造成收不抵支的發(fā)生？
馬進：現(xiàn)在很多地方的醫(yī)保實行隨時可以參加，次月生效的管理模式，但這種模式容易產(chǎn)生問題。
因為醫(yī)保資金的使用在年初有一個估算，是按照正常參保人群的患病率來測算的。如果隨時可參加，而且有病才參加，那么會導(dǎo)致醫(yī)保收不抵支的情況。
因此，應(yīng)該設(shè)置準入門檻，建立激勵約束機制，讓符合條件的參保人盡量都在年初參保，減少這種情況的發(fā)生。
二 問 看病費用太高引起超支？
記者：這幾年醫(yī)保的報銷標準大幅度提高，政府補助標準也普遍提高到年人均200元以上，是否會讓醫(yī)保扛不住？
李玲：即使覆蓋人群已經(jīng)接近全人群，相對職工醫(yī)保來說，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的總盤子還是比較小的。但是其管理和報銷都是比照職工醫(yī)保水平，容易導(dǎo)致收不抵支。
馬進：造成醫(yī)保收不抵支的原因較復(fù)雜，其中補償標準是否合理直接與收支狀況相關(guān)。補償標準又與各地財力狀況、醫(yī)療消費水平相關(guān)。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的政府補助、個人繳費水平都比較低，實際的保費較低，收的錢比職工醫(yī)保少很多，但是支出卻和職工醫(yī)保水平比照，尤其在當前報銷水平不斷提高的情況下，容易出現(xiàn)收不抵支現(xiàn)象。
記者：收不抵支是因為過快上漲的衛(wèi)生總費用嗎？
李玲：醫(yī)院的屬性必須改變。不改變創(chuàng)收機制，醫(yī)保的錢增加再多都兜不住。
隨著醫(yī)保覆蓋面擴大加快，醫(yī)療資源的利用效率有待提高，控制成本和提高質(zhì)量的任務(wù)將更加緊迫。若醫(yī)療費用跟大米一樣價，你報四成，我也付得起；若醫(yī)療費用跟黃金一樣貴，你報九成，我也付不起。
因此，建立控制醫(yī)療總費用的機制，早比晚好，主動比被動好。既要做加法，也要做減法，要下決心擠出那些不必要的、不經(jīng)濟的費用。
三 問 職工醫(yī)保新農(nóng)合缺錢嗎？
記者：其他醫(yī)保的運營情況如何？會不會出現(xiàn)收不抵支的情況？
馬進：新農(nóng)合資金的保障水平也較低，政策范圍內(nèi)住院費用報銷水平也達到70%左右。但是新農(nóng)合參合農(nóng)民基本上在縣域內(nèi)看病，成本較低，花的錢不多，新農(nóng)合參保人數(shù)達到8.32億人，幾乎全人群已納入體系，因此，目前來看收不抵支的風險較低。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)達到2.52億人，實際最高支付限額全國平均已達到24萬元，水平較高，目前運營情況較良好。
李玲：但是，如果新農(nóng)合的患者大量轉(zhuǎn)出縣以外，新農(nóng)合資金也會難以承受。
醫(yī)保只是一種付錢的方式，如果錢上漲過快，醫(yī)保肯定難以承受，不管是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合、職工醫(yī)保。居民醫(yī)保已經(jīng)出現(xiàn)收不抵支的情況了，新農(nóng)合之所以沒有出現(xiàn)收不抵支的狀況，完全是因為基層實行了醫(yī)改，以藥補醫(yī)的機制被轉(zhuǎn)換成公益性的運行新機制。
因此，公立醫(yī)院的運行機制不改，光靠增加籌資渠道，難以控制支出的風險，更主要的還是要節(jié)流，把以每年20%的速度增長的醫(yī)藥費用控制住。
記者：那么，如何避免收不抵支狀況的出現(xiàn)呢？
馬進：當前可以通過三條途徑預(yù)防收不抵支的狀況，一是在適當提高個人繳費水平后，政府也應(yīng)增加財政補助，政府、個人比例合理確定，多管齊下提高籌資水平；二是對加強居民加入醫(yī)保的管理，設(shè)定條件，對居民參保形成激勵約束機制，減少造成收不抵支狀況的風險；三是基金的支付、補償標準應(yīng)與資金總盤子相匹配，實行以收定支，控制基金的收不抵支風險。
擴面提標也能增加資金總量，此外，三種醫(yī)保走向統(tǒng)一，籌資、報銷等標準都合一，發(fā)揮保險“大數(shù)法則”的效應(yīng)，能在更高的層次上解決該問題，但這需要較長的時間。目前來看，前三條措施比較具有可行性。
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