一盒藥品，出廠后在流通環節層層加碼幅度最高達到134％，本報依據醫藥界資深人士提供的詳細資料，制作此圖。向春／制圖
與兩年前提心吊膽的處境相比，3月10日，在云南省宣威市藥品招標會上，徐天榮像勝利者一樣端坐主席臺上，“心情好極了”。
這位49歲的女副市長，制定了新的藥品市場游戲規則——由衛生局強制“競價采購、統一配送”藥品，這一大手術，不僅在整個云南掀起軒然大波，更引起了全國的關注。
在新規則下，所有公立醫療機構被取消采購權，私立醫院中，參加農村合作醫療（下稱參合）的藥品，也被納入這一體系。
市衛生局組織的藥品招標會成為進入全市的唯一通道，這是前所未聞的體制。
“我們就是要摧毀舊體制，對藥價虛高進行深刻的改革，這是一場藥價的雪崩！”徐天榮語音清脆，吐出的話卻如斬釘截鐵。
“當時要是改了，我會被院長的唾沫淹死”
主導此次改革的徐天榮，給人的印象是“性格潑辣、作風犀利”，“她講話一針見血，從來不跟你客氣。”市衛生局干部李祥友這樣描述。
踏入仕途前，徐天榮是一名優秀的醫生，擔任市人民醫院婦產科副主任，由于經常做手術泡酒精，她的一雙手如同老農一般黝黑、干澀。
2002年，被任命為衛生局局長后，徐天榮四處走訪鄉鎮，農民的醫療窘境讓她吃驚，而解決之道，則讓她陷入苦思。
“一個家庭4口人，惟一的財產就是一間小破房，我問農村合作醫療政策這么好，為什么不參加呢？他說孩子要上學，還顧不上看病呢。”
病了咋辦？徐天榮得到的回答是：“上山挖草藥，吃不好就到衛生所賒一點藥，超過50元的病就只好等死。”
徐天榮一口氣舉了三四個類似的例子，語氣越來越激烈，最后她幾乎喊起來：“農民連感冒都看不起，你說這是什么感受！”
宣威市有131萬人口，是云南人口最多的縣。有7個國家級貧困鄉，39.5萬人生活在絕對貧困線以下，因病返貧的現象普遍存在。
如何解決這一醫療困局？徐天榮把目光的焦點，開始投向居高不下的藥價，并開始設計一整套的醫療改革設想。
但她的這一想法，卻被眾多的好心人所勸阻，“既得利益集團根深蒂固，甚至有些醫院院長能量比衛生局長還要大，”徐天榮后來回憶，“當時要是改革了，我會被院長的唾沫淹死的，一告狀我可能連臺都下不來。”
徐天榮在等待機會，“可能在一個更好的位置上做會更有利，支持的力度會更大。”
2003年，這一機會終于來了：徐天榮升任分管衛生的副市長，成為這一領域的最高決策者之一，同樣在這一年，宣威市也成為國家新型農民合作醫療制度試點，為改革提供了一個鍥入點。
此后不久，全市召開的一次四大班子聯席會議上，大家討論農民參合率不高的原因時，有官員直接把矛頭指向衛生系統，并語帶諷刺地說，“只要藥價太高，什么補貼、試點都只是掛羊頭賣狗肉。”
聽到這番刺耳的批評，徐天榮心里卻樂開了花，“這就成為我提出改革的依據了，必須要有人把問題擺出來，我再來做匯報，再來展開工作。”
在取得了市委、市政府強有力的支持后，徐天榮馬上派出財政、發改委、物價、衛生等部門進行調研，衛生局官員甚至還裝扮成藥商到醫藥公司套話，逐步挖掘出各類藥品的真實價格。
這場耗時3個月的調研后，宣威的藥品市場上，已是“山雨欲來風滿樓”。
藥價：從103元到13元
2004年6月，宣威市宣布取消所有公立醫院藥品采購權，改由市衛生局統一配送，并于當月舉行藥品招標會。標書不設標底，競價決定中標公司，當日現場公布結果。
但醫藥公司卻都對此持狐疑之態，衛生局一共邀請了9家公司，會前就有兩家宣布退出，認為這種模式根本無法實現。
第一輪競價后，又生變故，原本得分最高的企業卻宣布放棄，聲稱以這樣的供貨成本，無法滿足鄉鎮、村級的統一配送。
幾經波折，最后云南科匯醫藥發展有限公司（下稱科匯）中標勝出，在隨后一年時間，它將成為唯一的供應商，面向宣威市5家公立醫院、25家鄉鎮衛生院和街道衛生服務中心、3家廠礦醫院，以統一的價格提供665種藥品。
過了招標關，執行者們又開始擔心了，市衛生局專門成立了藥品配送中心，副主任李祥友曾與市領導有過這樣一段對話：“藥品市場水非常深。要是有個領導打電話過來說有家公司過來了，藥價你們看一下。那么這個事情就麻煩了。”
“這跟打仗一樣。你們領導要考慮到這些因素，如果扛不住，最好不要做。”
“咬緊牙關也要做下去，”在這種時候，徐天榮總是這樣給下屬們鼓勁。
在微妙的觀望中，宣威的醫藥購銷開始了新的循環，一位來自北京的記者，驚奇地發現，100ml／瓶的魚腥草注射液北京售價52元，而宣威采購價只有3元，醫院零售價5元。
“價格像雪崩一樣。”科匯董事長田善棟告訴記者，宣威的市場需求量與上年基本持平，但一年多來藥品配送總額3000萬元，金額減少了1050萬元。
當地醫藥公司對此感到瞠目結舌，宣威醫藥公司業務科經理秦本俊透露，3家當地的醫藥公司近乎癱瘓。“改革前年銷售額1600多萬，現在600多萬。我們已經無路可退。”
藥品市場的運作鏈條
在徐天榮看來，如何對高藥價動手術，首先“要弄清楚國家招標采購為什么不能解決問題，招標價為什么不能貫徹到臨床科室”。
對以往的國家招標制度，科匯董事長田善棟歷數其弊：“同一種藥品有3家公司中標，價格高的可以操作給醫生拿回扣，低價的反而銷售不出去；評審專家主要是醫院醫生、院長，他們也是既得利益者；中標公司要在半個月之后才公布結果，這就有了操作空間。”
藥品招標單位最低也在地市級，宣威市只能跟標，醫院院長們對這種購買普遍積極性不高，徐天榮回憶，有一次宣威市采購了600多種藥品，卻只用兩個小紙箱裝了回來，每種只有區區一小盒。
“臨床藥品通過招標采購的不到40％，大量是自己進藥。”徐天榮說。
醫院自己購藥有大量的回扣，已是路人皆知的“潛規則”。當了7年團長的退伍軍人田善棟，經常陪著笑臉伺候醫院院長們，他坦言“最初極不適應，感到羞恥”。
藥品回扣有明暗之分。明的部分用于醫院經營發展，市衛生局的李祥友介紹，這部分比例5％－10％。
暗箱操作的回扣部分則觸目驚心。“臨床品種的回扣35％－40％，抗生素藥品更高，醫藥代表10％，開方的醫生得30％，其他各類主任都要一點，加起來有55％。”田善棟說。
最后埋單的是患者。“如果1000種藥品有100種是‘臨床操作（有回扣的藥品）’的，這100種的銷售額可以等同于其他900種。”
“藥品就是一塊唐僧肉，每一個人都來咬一口。”徐天榮認為，這正是藥價虛高的癥結，必須降低招標價，并保證藥品從供貨商到醫院途中不再產生灰色利潤。
正是這一思路下，宣威開出了自己的“藥方”：“兩個捆綁是宣威區別于其他招標最大的特點。”李祥友是方案的制訂人之一，他告訴本報記者，一是變單品種招標為所有藥品集體招標，醫藥公司可用規模供應來獲得利潤；二是為所有醫院捆綁配送，用城區的利潤彌補邊遠山區的成本，實現城鄉藥品同價同質。
那么藥價到底降了多少呢？
與醫院以前的價格相比，當年，宣威官方公布的數據是綜合降價幅度達到35％，典型品種降幅達到了90％，如頭孢他啶粉針消炎藥，曲靖市（宣威是曲靖管轄的縣級市）招標價是108元／2g，以前宣威醫院進價是102元，招標后是13元。
橫向比較的是，2005年初，曲靖市衛生局局長親自率調查組核查，在抽樣的110種藥品中，10％和市場價格持平，40％低于市場價格，50％略高于市場價格。
在采訪前，記者曾特意在市人民醫院和中醫院以感冒發燒為由開出7種藥，總價分別是32.9元和44.7元。跟5家藥店的市場價進行比較后，發現兩者價格基本持平，高低變化在1元錢之內。
曾有一些醫生覺得有些藥價依然虛高，但徐天榮認為，新模式追求的是“整體降價”。
另一個值得關注的數據是，醫院業務收入并沒有下降，反而在上升。李祥友說，“改革其實砍掉的是醫生吃回扣部分，不屬于醫院集體利潤，所以醫院是降價不降利。”
令李祥友感到欣慰的是，醫藥公司逐漸在認可新模式。今年招標原定7家公司參加，但后來又有兩家主動申請加入。
去年招標，全省最大的醫藥公司云南省醫藥公司只來了一個片區經理，“每次報價還要打電話請示”，這次則派出了副總經理、財務總監等為首的強大陣容。
藥價的“孤島”模式？
這場自上而下的改革，毫無疑問表現出對權力的依賴。
在最初設計方案時，“首先就遇到了難題，作為縣級市，宣威無權舉行藥品招標會”，市衛生局局長石有昌向上級匯報，得到的答復是“不準做”。
頭炮就打啞了，這改革如何進行？關鍵時刻，宣威市委書記出面干預，“只要衛生局能把價格降下來，不要你們承擔任何責任。”
為了讓這次改革能順利進行，書記甚至表態：“如果哪個醫院不執行，就拿掉院長的‘帽子’！”
2005年，宣威市曾先后被調查過兩次，一次是上級市派來了一批負責藥品招標的官員，認為宣威模式違反政策，要求收回；第二次則是省一個部門的一次調查，并于其后下發了一份被當地戲稱為“小字報”的非正式文書，上稱“衛生局收取醫療機構5％管理費；經過測算，宣威競標價比省招標價要高0.9％”。
李祥友看到后立即起草報告，擬請省委、省政府、省紀委、省糾風辦、省發展計劃局等部門下來核實。但報告遞上去后再無下文。
2004年，科匯成為獨家供應商后，隨即成為醫藥行業的“眾矢之的”，最初的三四個月，有40多家公司拒絕給科匯供貨，認為它“在攪亂市場”。
甚至有藥品公司反過來斥責衛生局，要求衛生局聲明目前的藥價是錯誤的，必須向省招標辦看齊。
最大的阻力來自下面的醫療機構，徐天榮認為：“公開場合不敢反對，但私底下收拾我們的套數挺多的。”
有些醫院看到科匯某些藥品緊缺，故意上報該藥品一整年的配送計劃，企圖整垮供貨鏈條。有些醫生故意開不在配送目錄中的藥品，慫恿病人找衛生局麻煩。最常見的是醫院故意拖延回款，造成供貨商資金鏈斷裂，目前整個醫療機構尚拖欠科匯310萬元。
還有一些醫院則仍然私下購藥，2004年12月，合管辦抽調了10多名醫護人員和配送中心職員，花費20天時間審核，查出了43萬元的“貓膩”，4名醫院院長被誡勉談話并通報批評。
光有大棒顯然是不夠的，記者發現，政府也出臺了一些措施，給醫院正面獎勵。例如工作出色的院長，年終時可被評為“優秀院長”，獎金最高兩萬元。
在這場改革中，衛生局藥品配送中心成為藥品流通的惟一通道，對于這種“行政性質的壟斷”，也有人大代表擔心它變成一家“大醫藥公司”。
“配送中心不經營藥品，沒有中間利潤，沒有私自作主購藥的權力。”對于這點，徐天榮無疑保持警惕，“不能讓藥品剛出狼牙又入虎口。”
她要求在招標過程中不設標底，藥品必須明確規格、品牌等，同時邀請人大、政協、紀委、農民等組成監督組，參加招標。
一些在招標中無法談攏的藥品采取備案制，由各個醫院藥劑科主任或者高齡醫生組成專家庫敲定藥價。“兩個利益團體互相監督，平衡雙方，這樣我也不會受騙了。”徐天榮微笑著說。
盡管她首創的“宣威模式”，現在已聲名在外，前來學習的各地官員絡繹不絕，但唯一仿效的只有昆明市幾個縣區，這讓她覺得奇怪，在結束采訪時，她試探著問記者：“你覺得來參觀的局長們，回去后為什么不能改革呢？”
（南方周末）
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