核心提示：梁萬年說，取消以藥補醫是公立醫院改革的一個突破口。2012年6月，國家啟動實施第一批311個縣的公立醫院綜合改革試點。實踐證明，改革試點總體方向正確，政策基本符合實際，基本路子逐漸形成。無論是醫務人員、公立醫院，還是政府部門，破除以藥補醫的共識已經形成。
今年，縣級公立醫院改革試點擴大到1011個縣，明年全面推開。
就縣醫院改革如何推進，記者采訪了國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年、國家衛生計生委體制改革司副司長姚建紅。
——編者
一問醫療服務價格為何調不動
《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》（以下簡稱《意見》）要求，破除以藥補醫，理順醫療服務價格。例如，提高診療、手術、護理、床位和中醫服務等項目價格；降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格。
但是，提高醫療技術服務價格的阻力很大，醫務界呼吁多年，始終沒有解決，難點到底在哪里？
梁萬年說，取消以藥補醫是公立醫院改革的一個突破口。2012年6月，國家啟動實施第一批311個縣的公立醫院綜合改革試點。實踐證明，改革試點總體方向正確，政策基本符合實際，基本路子逐漸形成。無論是醫務人員、公立醫院，還是政府部門，破除以藥補醫的共識已經形成。
取消以藥補醫后，醫療技術服務價格必須改革。
20世紀80年代初，政府投入占到醫院總支出的35%，還有藥品加成等收入。醫院的支出減去這些之后，差額通過醫療技術服務收費來補足。這種情況下制定的價格是較低的，在當時也是合理的。
二問“越招標價越高”怎樣避免
《意見》提出，改革藥品集中采購辦法。縣級公立醫院使用的藥品，要依托省級藥品集中采購平臺，以省（區、市）為單位，按照質量優先、價格合理原則，采取招采合一、量價掛鉤、雙信封制等辦法開展集中招標采購，同時允許地方根據實際進行不同方式的探索。
藥品集中招標采購已經實行多年，有人認為藥價越招越高，爭議很多。實行藥品集中招標采購，能不能降低虛高藥價？
梁萬年說，根據國際經驗，藥品團購是大趨勢。因為集中采購肯定比分散采購的談判能力強，這是大數法則。藥品集中招標采購出現了一些問題，并不說明方向錯了。
過去，有的地方藥價越招越高，主要是因為招標價格和采購數量不掛鉤。醫院實行藥品順價加成15%的政策，招標價格越高，收入越多。因此，個別醫院希望藥品越貴越好。而個別藥商也希望藥價高，這樣才有回扣空間。這些醫院和藥商都希望藥價高，所以很難招到真實的價格。
“招采合一、量價掛鉤、雙信封制”，是借鑒了基本藥物集中招標采購的有益做法和經驗，克服了此前的弊端。如果事實證明這種做法在縣級公立醫院有效，那么在城市大醫院也是有效的。
實行藥品集中招標采購后，還允許醫院和藥商二次談判議價嗎？梁萬年說，原則上不允許“二次議價”。雖然從局部上說，醫院通過“二次議價”降低了藥價，但從全局上看危害很大。如果各醫院都去“二次議價”，藥商迫于壓力，也許不得不降價，但集中招標價格就失去了意義，又回歸到分散議價的狀態，同時也會伴隨產生腐敗問題。
《意見》提出，進一步增強醫療機構在藥品招標采購中的參與度。鼓勵跨省聯合招標采購，保證藥品質量安全，切實降低藥品價格。
姚建紅認為，我國藥廠眾多，藥品市場供大于求。2011年，全國藥品總費用9468億元。其中，73.7%在醫療機構銷售。醫療機構無疑成為藥品銷售的主體。這次堅持以省為單位招標采購，鼓勵跨省聯合招標采購，就是為了增加團購力量和談判能力，切實把藥價降下來。
三問如何破解縣醫院人才流失
最近，很多縣級公立醫院出現了“人才荒”現象，骨干人才流失嚴重。在縣級公立醫院改革中，如何解決人才短缺問題？
梁萬年認為，我國的醫生是事業單位人，而事業單位就有編制問題，涉及財政投入、養老待遇等一系列問題。因此，事業編制在一定程度上阻礙了醫生的流動，尤其是向下流動。但是，如果醫生率先取消事業單位人身份，他們的養老等社會保障如何解決呢？這是核心問題。要解題，理應推進養老等社保社會化。
人事制度不改革，縣級公立醫院改革就很難推進。《意見》提出，合理核定縣級公立醫院人員編制總量，并進行動態調整，逐步實行編制備案制。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，實行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進能出、能上能下的靈活用人機制。結合實際妥善安置未聘人員。
姚建紅認為，受去行政化等多種因素影響，公立醫院的編制概念正在淡化。如果醫務人員不再是事業單位人，成為社會人，人才就會自由流動起來，也會為多點執業創造條件。
梁萬年說，讓醫生獲得有尊嚴的薪酬待遇，是留住人才的關鍵。必須建立適應醫療行業特點的薪酬制度。目前我國醫生的薪酬偏低，這是公認的事實。必須建立適應醫療行業特點的薪酬制度，這需要研究和探索。例如，福建三明市探索醫生年薪制，其薪酬是社會平均工資的3—5倍，醫生最高年薪達30萬元，這一舉措有力地調動了醫生的積極性。
《意見》提出，建立適應行業特點的人才培養制度。建立健全住院醫師規范化培訓制度，到2020年新進入縣級公立醫院的醫生必須經過住院醫師規范化培訓。加強縣級公立醫院骨干醫師培訓，研究實施專科特設崗位計劃，引進急需高層次人才。
姚建紅認為，規范化住院醫師培訓制度建立后，我國將出現一大批“標準化醫生”，有利于減少人才和患者的雙重逆向流動。
之后，政府投入所占比例逐年降低。現在，政府對公立醫院的平均投入僅占醫院實際支出的6%—7%。這樣一來，醫療技術服務再維持以前的定價就不合適了。
在這種定價方式之外，醫療技術服務定價還有三種方式：第一種是全成本定價，即定價的基礎是成本，難點在于醫療成本不好核算。首先，醫生的人力成本無法核算，因為醫生薪酬較低，無法體現其價值。其次，技術成本也沒有標準，不同醫生做同樣的手術，價值是否相等？很難說清楚。第二種是按照醫保支付定價，即醫保機構根據支付能力，和醫院談判制定價格。第三種是實行國家定價，即政府制定統一的價格。
盡管調整醫療技術服務價格已經成為共識，但定價的路徑和方法還有待探討。
梁萬年指出，調整醫療技術服務價格需要走出一個誤區，即認為調價會增加患者負擔。事實并非如此。調整醫療技術服務價格，必須堅持兩條“紅線”：一是患者總體負擔不增加；二是醫保基金可承受。
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