京醫(yī)保新藥9月起增513種 處方不合理不報(bào)銷
2017-08-31北京晨報(bào)
昨天，市人力社保局發(fā)布惠民新政，明確從明天起，將國(guó)家藥品目錄新增的477種藥品和國(guó)家組織談判的36種藥品共513種，全部納入本市醫(yī)保報(bào)銷范圍，并同步調(diào)整增加門診特殊病病種至11種，其中，將現(xiàn)有門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”，同時(shí)將“多發(fā)性硬化”和“黃斑變性眼內(nèi)注射治療”增加納入門診特殊病病種范圍。
此舉將進(jìn)一步方便群眾就醫(yī)用藥，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，精準(zhǔn)調(diào)整門診特殊病政策將為患者減負(fù)3.5億元。
增加 國(guó)家目錄新增藥品全部納入
今年上半年，人力社保部發(fā)布了2017年版基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄，7月份公布了36種國(guó)家談判藥品，包括了治療肺癌、胃癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等15種抗癌靶向藥，以及糖尿病、腎病、心血管病等慢性病藥物。通過國(guó)家統(tǒng)一組織談判，大幅度降低了藥品價(jià)格，平均降幅達(dá)到40%，最高的達(dá)到70%。
北京晨報(bào)記者了解到，人力社保部發(fā)布的2017年版藥品目錄擴(kuò)大了基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥保障范圍，關(guān)注兒童用藥和重大疾病用藥，增加了職業(yè)病特殊用藥等，比如新增了治療塵肺病的漢防己甲素等藥品;新增了91個(gè)兒童藥品品種。藥品目錄中明確適用于兒童的藥品或劑型達(dá)到540個(gè)，加大了兒童用藥保障力度。同時(shí)加大了對(duì)創(chuàng)新藥的支持力度。目錄調(diào)整中將2009年后上市的新藥作為重點(diǎn)評(píng)審對(duì)象，并對(duì)其中的創(chuàng)新藥進(jìn)一步傾斜。重點(diǎn)考慮重大疾病治療藥物。治療癌癥、重性精神病、血友病、糖尿病、心腦血管疾病等重大疾病的常用藥品基本被納入了藥品目錄或談判藥品范圍。
為了讓本市參保人員及時(shí)享受國(guó)家藥品目錄調(diào)整和藥品談判的利好新政，從9月1日起，將國(guó)家藥品目錄新增的477種藥品和36種國(guó)家談判藥品共513種，全部納入本市醫(yī)保報(bào)銷范圍。
市人力社保局表示，具體新增藥品名稱可登錄北京人力社保局官網(wǎng)(http://www.bjrbj.gov.cn/)查詢。
門診特殊病范圍擴(kuò)充到11種
將477種新增藥品和36種國(guó)家談判藥品全部納入本市醫(yī)保報(bào)銷范圍的同時(shí)，精準(zhǔn)調(diào)整門診特殊病政策。自9月1日起，同步調(diào)整現(xiàn)有門診特殊病病種范圍，增加新的病種，進(jìn)一步減輕大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
據(jù)市人力社保局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長(zhǎng)孫德堯介紹，自2001年起，本市就建立了“門診特殊疾病”制度，對(duì)部分需要長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的大病患者，其門診治療的相關(guān)費(fèi)用，按照住院報(bào)銷比例和報(bào)銷限額執(zhí)行，且360天內(nèi)只收取一個(gè)起付線。
近年來，本市不斷完善門診特殊病政策，將門診特殊病范圍從最初的3種擴(kuò)充到9種，自9月1日起，本市將調(diào)整增加門診特殊病的病種范圍，將現(xiàn)有門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”，同時(shí)將“多發(fā)性硬化”和“黃斑變性眼內(nèi)注射治療”增加納入門診特殊病病種范圍。至此，本市門診特殊病病種擴(kuò)大至11種。
惡性腫瘤門診治療增加42種藥品
關(guān)于門診特殊病“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”調(diào)整為“惡性腫瘤門診治療”，孫德堯向北京晨報(bào)記者介紹，本次納入報(bào)銷范圍的36種談判藥品中，大部分是需要長(zhǎng)期門診治療、費(fèi)用較高的藥品，年均治療費(fèi)用在7萬(wàn)元到10萬(wàn)元左右，患者普遍反映負(fù)擔(dān)較重。
調(diào)整后，惡性腫瘤患者的門診治療，將在現(xiàn)有“惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療”用藥報(bào)銷范圍的基礎(chǔ)上，新增加42種藥品，其中包含15種靶向治療藥品和國(guó)家新增品種中的相關(guān)藥品。新增藥品中有的并不是放療和化療藥品，如果不進(jìn)行調(diào)整，按照原有政策，這些新藥只能按照普通藥品進(jìn)行報(bào)銷，還是不能解決這類患者的負(fù)擔(dān)。調(diào)整后，惡性腫瘤門診治療的相關(guān)費(fèi)用，均能按照住院報(bào)銷比例和報(bào)銷限額執(zhí)行，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
另外，多發(fā)性硬化納入門診特殊病報(bào)銷范圍的藥品為“重組人干擾素β-1b(倍泰龍)”，黃斑變性眼內(nèi)注射治療納入門診特殊病報(bào)銷范圍的藥品為“康柏西普”和“雷珠單抗”。
減少 特殊病政策調(diào)整減輕負(fù)擔(dān)約3.5億元
此次納入醫(yī)保報(bào)銷的36種國(guó)家談判藥品中，包括了15種抗癌靶向藥，涵蓋肺癌、肝癌、乳腺癌、腎癌等多種惡性腫瘤疾病。孫德堯介紹，靶向治療藥品治療效果好、價(jià)格高，以前不報(bào)銷，這次通過國(guó)家談判，納入到北京市的醫(yī)保藥品目錄里，對(duì)腫瘤患者來說確確實(shí)實(shí)是一個(gè)福音。通過國(guó)家談判，整體藥品價(jià)格平均降幅40%，最高可達(dá)70%。
以治療乳腺癌的靶向藥“曲妥珠單抗(赫賽汀)”為例，國(guó)家談判前年均藥品費(fèi)用23萬(wàn)多元，談判后年均藥品費(fèi)用約9萬(wàn)，納入門診特殊病報(bào)銷后，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)約為1萬(wàn)元;治療“多發(fā)性硬化”的靶向藥“重組人干擾素β-1b(倍泰龍)”，國(guó)家談判前年均藥品費(fèi)用近15萬(wàn)，談判后年均藥品費(fèi)用約10.6萬(wàn)，納入門診特殊病報(bào)銷后退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)約為1.2萬(wàn)元，大大減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
據(jù)測(cè)算，此次門診特殊病政策調(diào)整將為大病患者減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)約3.5億元。
門診特殊病由審批變備案病人少跑路
在門診特殊病審批流程簡(jiǎn)化之前，參保人員需要經(jīng)過就診醫(yī)院領(lǐng)取申報(bào)審批單、醫(yī)生簽字、參保單位蓋章以及區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批等多個(gè)環(huán)節(jié)，參保人員普遍反映手續(xù)復(fù)雜、辦理時(shí)間長(zhǎng)，加之身患特殊病的參保人員自身身體健康狀況欠佳，往返奔波辦理手續(xù)給參保人員自身及家屬造成了很大的不便。
隨著對(duì)“放管服”要求的不斷落實(shí)，自去年11月起，本市簡(jiǎn)化了門診特殊病審批流程，由“審批”變“備案”。患門診特殊病的參保人員可以直接在所選的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院填寫申報(bào)表，由醫(yī)師簽字后，持社保卡到醫(yī)院醫(yī)保辦公室辦理備案手續(xù)，實(shí)現(xiàn)申報(bào)、備案、待遇查詢及治療等手續(xù)“一站式”完成，無需再到單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，進(jìn)一步減輕了患者及家屬負(fù)擔(dān)。
對(duì)于異地安置或長(zhǎng)期派駐外地工作人員，患門診特殊病選擇異地定點(diǎn)醫(yī)院時(shí)，可持社保卡、診斷證明及申報(bào)表到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。
參保人員如因病情需要，變更門診特殊病定點(diǎn)醫(yī)院的，可持社保卡在原醫(yī)院結(jié)清費(fèi)用辦理注銷手續(xù)后，次日即可持社保卡到新選定的特殊病定點(diǎn)醫(yī)院辦理備案手續(xù)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，本市已有近5.4萬(wàn)門診特殊病患者按簡(jiǎn)化流程進(jìn)行了申報(bào)。
監(jiān)管 醫(yī)師開具“不合理”處方將停止費(fèi)用報(bào)銷
市人力社保局表示，本次醫(yī)保增加報(bào)銷藥品后，將進(jìn)一步增加醫(yī)保基金支出。醫(yī)保部門將堅(jiān)持三醫(yī)(醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)療行為，克服浪費(fèi)。
針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，利用全市2188家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的門診醫(yī)生工作站，不斷完善門診信息標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范上傳數(shù)據(jù)，并進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助審核;建立五項(xiàng)實(shí)時(shí)監(jiān)控指標(biāo)，將疑似存在不合理使用的數(shù)據(jù)添加可疑標(biāo)識(shí)，由審核人員進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注和審核。
針對(duì)參保人員，建立個(gè)人就醫(yī)信息監(jiān)控預(yù)警功能，設(shè)立就醫(yī)頻次、費(fèi)用累計(jì)、重點(diǎn)監(jiān)控等九個(gè)監(jiān)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)約談，對(duì)確實(shí)有違規(guī)的參保人員進(jìn)行警告、追回費(fèi)用、改變結(jié)算方式等辦法處理。
針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)師，通過數(shù)據(jù)挖掘，綜合分析醫(yī)師的診療行為，篩選出不合理診療用藥導(dǎo)致醫(yī)保基金浪費(fèi)的醫(yī)師名單，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的，可停止其開具處方的費(fèi)用報(bào)銷，有針對(duì)性地打擊“大處方”、“濫開藥”，減少醫(yī)保基金浪費(fèi)。
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