2006年01月14日10:28 來源：21世紀經濟報道
本報記者 陳 歡實習記者 談毅敏上海
報道
怎么看待“看病難”、“看病貴”的問題？
是因為“資源過分向大醫院集中，公立醫療機構公益性淡化，以及社會保障制度不完善的問題社區衛生服務資源短缺，服務能力低下、不適應群眾衛生服務需求。
”這些明確的表述來自國務院將在近期出臺的《關于大力發展城市社區衛生服務的決定》(以下簡稱《決定》)，這是自醫改爭論出現以來，國務院出臺的首個關于醫改的正式文件。
據知情人士透露， 2005年12月27日，國務院已經召集全國10個省會城市、6個地級城市、2個縣級市的主要領導和有關負責人座談，《決定》已經基本定稿。
《決定》明確城市社區衛生服務“屬于公益性事業單位”的性質，提出了到2010年實現“人人享有基本醫療和公共衛生服務”的藍圖，并要求“發展社區衛生服務的責任在地方，各級政府要建立對社區衛生服務穩定的投入機制”。
該《決定》目前還屬于征求意見稿階段，待意見收集完畢并定案后，將于近期公布。
“2010年普及社區衛生服務”
人人享有基本醫療和公共衛生服務的時間點被設定在2010年。
屆時，全國地級以上城市和有條件的縣級市將建成較為完善的城市社區衛生服務體系，城市人口覆蓋率達到80%。
同時，《決定》中還明確，要維護社區衛生服務機構的公益性質，注重衛生服務的公平與效率，防止盲目追求經濟效益的傾向。
目前，我國只有部分大中城市建立了城市社區衛生服務，大部分中小城市都沒有社區衛生服務。
“社區衛生服務提供最基本的醫療服務，是城市公共衛生的基礎，應該是全體居民人人享有的。”復旦大學醫學院教授陳潔說。
對如何達到這樣高的覆蓋水平，《決定》中有細致的規定。“在大中城市，政府原則上按每3萬～5萬城區居民設置1所社區衛生服務中心，并根據居民衛生服務的需要，下設若干社區衛生服務站。”
對具體的實現步驟，《決定》中同樣已經勾勒明確。“東中部地區地級以上城市和西部地區省會城市應加快發展，提前實現。”而且，“經濟較發達的縣和鄉鎮，可以借鑒城市社區衛生服務的做法，加強農村社區衛生服務建設”。
“發展社區衛生服務的責任在地方”
社區衛生服務的公益性質確定后，面臨的第一個問題就是錢從哪里來。
一個不容回避的現實是，目前，我國公共衛生支出占整個GDP的比重為0.9%，而世界平均水平是4%，在一些發達國家，這個比例更高達40%。
“現在上海的社區衛生服務中心，只在預防保健這塊有一點人頭費，就是按照轄區內人口，大約是每人10元左右，其他都要靠中心自己創收了。”陳潔教授介紹。
對此，《決定》給出了確定無疑的答案：發展社區衛生服務的責任在地方。此處的地方就是地方政府。
今后，各級政府要建立對社區衛生服務穩定的投入機制，調整衛生投入結構，新增城市衛生資源主要用于社區衛生服務。
具體說來，政府對公立社區衛生服務機構應按照公益性事業單位的政策，建立規范合理的收支運行管理機制，同級財政根據社區人口、當地發展水平、衛生狀況、服務數量、本地綜合醫院的工資水平等因素，采取定額補助和綜合補助等方式，核定日常經費補助，配備必要的基本設備和房屋等設施，維護公益性質和日常運轉。
此外，有條件的地方，可以實行收支兩條線管理。“收支兩條線，就是機構的基本運作不依賴服務收入，但同時，財政的保障是‘扶而不包’，不能回到完全依賴政府的老路上。財政撥款可以根據不同情況采取相應辦法，比如按醫療人員人頭的定額補助、根據整體運作費用估算的綜合補助，或者根據估算服務收入進行撥款的政府購買服務。”曾任衛生部政策法規司司長的蔡仁華解釋說。
這對政府的財力無疑是一大考驗。上海市長寧區正在進行社區衛生服務改革綜合試點，其中政府的投入達到了50%。而一般僅有10%左右。但這種模式顯然難以復制，欠發達地區的財力不夠。
和之前完全由本級財政負擔本級醫院的投入機制不同的是，這次國務院要求省、市財政應該對區級財政給予必要的支持，中央對中西部貧困地區社區衛生服務機構的必要設備配置等項目給予適當支持。
“市轄區政府原則上不再辦醫院”
社區衛生服務中心體系建立后，醫療資源過渡向大醫院集中這一結構性頑癥將有望解決。
“三個等級醫院之間的定位差異性不強、提供的服務雷同，加上曾一度實施的轉診制度也不復存在，造成了整個醫療體制非良性循環，醫療資源配置極不經濟。”蔡仁華表示。
為此，《決定》對不同級別醫院的分工做了明確的劃分。社區衛生服務中心的只能是“常見病、多發病的基本醫療服務和疾病預防、婦幼保健、計劃生育指導、殘疾人康復等適宜的公共衛生服務”。
大型醫院應集中力量從事危急重癥和疑難病癥的救治。目前的區級醫院，及大多數二級醫院，可能將逐步消化，從而不復存在。市轄區政府原則上不再辦醫院。
“如果社區衛生服務機構達到預定的目標，三級醫院的‘瘦身’也未必不是好事。”蔡仁華認為。一般來說，整個醫療體制應當是金字塔形的，而目前我國卻是倒金字塔形，頂端的三級醫院無法體現出應有的技術水平和價值。
《決定》中規定的首診制度很可能成為推動醫院體系重構的起點：要采取有效措施推定建立社區首診制度，引導參保人員首先到社區衛生服務機構就診。
而和這個過程同步的是將過度集中在三級大醫院的醫療資源下放。
《決定》要求定期組織高資質的醫務人員到社區提供診療服務和技術指導；有計劃地組織社區衛生服務人員到醫院和預防保健機構進修學習、參加有關學術活動。
“在社區醫院的建設中，完全可以將三級醫院中的一些技術人才調配過去，充當業務骨干。”蔡仁華說。他還指出，“一些有一定技術但精力有限的醫務人員，在目前的三級醫院中無法適應高強度的工作，就可以到社區機構去發揮自己的業務才干。”
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