1.您的睡眠存在以下問題嗎？
入睡困難 睡不踏實（醒來多次） 自覺多夢 睡不解乏，白天疲乏
睡眠不足 睡眠表淺（缺少深睡） 睡眠驚醒 注意力難以集中
早醒 睡眠時窒息、憋氣
2.您晚上睡眠幾小時？
5小時 8小時 10小時 其它
3.您睡不著怎么辦？
服用安定片 起床看書或者看電視 起床散步或者運動 其它
4.一個月有2-3次睡不著您認為是睡眠障礙嗎？
是 不是
5.您認為“老人可以少睡”的說法正確嗎？
正確 不正確
6.您認為“打鼾者睡得香甜”的說法是否正確？
正確 不正確
7.您白天的精力怎樣？
很旺盛 一般 經常打瞌睡 精神很差，昏昏欲睡
8.您有失眠嗎？
沒有 偶爾失眠 失眠1~6月 失眠6個月以上
9.您知道失眠能夠導致哪些疾病嗎？
高血壓 高血脂 心腦血管疾病 糖尿病
腸胃功能疾病
10.您曾經因為睡眠問題求過醫嗎？
從沒有 1 ~2次 2次以上
11.您理解什么是亞健康嗎？
理解 有一點了解 不了解
12.您處于下列亞健康狀態嗎？
時有心慌、氣短、胸悶 失眠多夢，頭目欠清 食欲不振，脘腹不舒 易患感冒，惡寒怕熱
常感腰部不適、疲乏無力、記憶力減退 時有心煩，自感身熱、出汗或自汗
性功能低下......
13.您是否有以下疾病？
沒有 高血壓 骨質疏松癥 類風濕關節
脊椎相關疾病 冠心病 心率失常 中風（包括腦栓塞、腦出血）
糖尿病 肺心病 肺氣腫 慢性支氣管炎
慢性咽炎、鼻炎 甲狀腺功能減退 其它疾病
14.是否要長期服用一些藥物？
沒有 鎮靜安眠類藥 心血管藥 神經精神藥
降壓藥 其它藥物
15.采用過哪些治療手段？
手術治療 藥物治療 針炙等自然療法 其它治療方法
16.您治療的結果？
很好 一般 沒起作用 好了又復發
17.您對健康寢具有過了解嗎？
沒有 有一點 非常了解 已在使用
18.您對磁、遠紅外對人體的作用有過了解嗎？
沒有 看過相關報道 向專家咨詢過 正在使用相關產品
19.您對磁、遠紅、負離子等功能材料能夠康復各種慢性病持何種態度？
不想信 存在懷疑 有待進一步證實 完全相信
20.您所在的社區是否開展過健康教育性質的活動？
開過 沒有開過
21.您有參加過類似的活動嗎？
有 沒有
22.如果參加過，您還記得哪家單位或者企業組織開展的嗎？
不記得 記得
23.您對開展社區睡眠健康教育持何種態度？
反對 可有可無 非常歡迎
24.要是邀請您參加一些著名專家開展的健康科普講座，您會積極參加嗎？
去 可去可不去 一定會去
25.要是有一種健康寢具對您的疾病具有改善康復作用，并且能夠讓您對產品進行免費體驗，您會參加嗎？
試試看 不體驗
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