2006年8月13日至18日,第十六屆世界艾滋病大會在加拿大多倫多舉行,來自170余個國家和地區的各界人士以“行動之時”為主題,共同商討并交流了艾滋病防控大計。許多發達國家已有了較好的艾滋病防控體系,和我國同屬發展中國家的巴西在這方面取得了令世人矚目的成績。但任何事情都有其兩面性,巴西也有他們的困惑,本文將巴西的經驗和面臨的問題簡單介紹如下,希望人們能從中獲得一些啟示。
1996年對巴西的艾滋病患者而言是難忘的,在這一年,可大幅延長艾滋病感染者壽命的雞尾酒療法問世,同年,巴西政府開始向全部需要接受治療的艾滋病患者提供免費抗逆轉錄病毒治療,這使該國患者無需再為每年1.5萬美元的治療費發愁。1992年世界銀行曾估計,到2000年巴西艾滋病的感染人數將突破120萬,但經過巴西政府和人民多年的不懈努力,截至2005年,巴西實際感染艾滋病的人數只有62萬。
巴西艾滋病防控模式
政府重視
巴西在抗擊艾滋病方面取得的成就與其政府對艾滋病防控的重視是分不開的。1983年,當時的軍政府就建立了艾滋病防治計劃。1988年,巴西新政府又修訂憲法,宣布“獲得醫療保健是每位國民的權利”,并于1990年開始將機會性感染和性傳播疾病的防控納入國家健康服務計劃。
社區動員
巴西以社區為基礎開展扎實有效的社會及社區動員,并通過透明民主的方式加強政府與民間組織的合作,促進地區間的知識共享,加強對公共政策的監督檢查。為改善易感人群的檢查和治療條件,政府對向患者提供咨詢和治療的人員進行了良好的培訓,并組織志愿者參與抗擊艾滋病的運動,這不僅幫助了患者,也培養了健康人的關愛之心和對艾滋病防治的認識。
全方位宣傳
巴西在全國范圍內大力宣教艾滋病防治知識,電視、廣播和報刊等各種媒體都把宣傳艾滋病相關知識和自我保護的重要性作為頭等大事。諸如狂歡節這樣一些重大的節日期間成為宣傳的重點時間,在公交車、購物中心等公共場所到處都有提醒使用安全套的宣傳牌和宣傳品,政府還通過酒吧向人們發放安全套。性工作者組織與各地的衛生管理部門共同宣傳使用安全套,并發放安全套。這些宣傳活動的開展,使安全套的使用率大大增加。據統計,2001年有74%的商業性性從業人員與嫖客使用安全套,這使得女性感染艾滋病的比率一直維持在6%的較低水平。1998年時,巴西有24%的16~65歲成年人規律地使用安全套,而到2005年這個比率增至35%。
另外,2002年,巴西政府組織著名運動員及娛樂屆知名人士等進行宣傳,推動全民接受人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測。這次活動使巴西全國約20%的性服務人員接受了檢查,約1/3的感染者知曉了自己的病情,17萬人接受了政府資助的治療。而在所有發展中國家,了解自己罹患艾滋病的人數僅占這些國家全部感染者的10%,接受治療的人數比例也僅有7%。
通過政府有力的宣教活動,巴西大眾已不再把艾滋病看作是受歧視的污穢疾病。人們開始認識到,治療是每位艾滋病患者應享有的權力,更多的巴西人也愿意接受HIV的檢測,患者也更愿意主動接受治療。
阻斷傳播
巴西在高危人群中實施了針頭和注射器替換計劃。2004年該國的調查顯示,76%的注射吸毒者已不再使用公用針頭和注射器,由注射器造成的感染率也因此大幅下降。2003年的毒品使用者僅占新增感染者的10%,而1993年這個數字為28%。巴西在監獄內的犯人中也開展這一計劃,這在所有國家中屬于先行者。
抗HIV藥品國產化
除了法律法規的保障和力求改變人們對艾滋病認識的全民教育外,巴西抗擊艾滋病經驗里最突出的部分便是仿制專利藥品。早在1971年,巴西政府就制定法律,允許國內的制藥企業仿制國際上有專利保護的抗HIV藥品。直至1996年,巴西的新法律(第9.279/96號法律)才開始保護那些1996年之后在世界范圍內享有專利保護的抗HIV藥品。依據這項法律,1996年以前申請專利保護的藥物齊多夫定、去羥肌苷、司他夫定、拉米夫定、奈韋拉平、茚地那韋,以及齊多夫定與拉米夫定合成產品(AZT+3TC)等藥品仍可在巴西合法生產。在目前國際上通用的17種抗逆轉錄病毒藥物中,巴西自主生產的就有7種,占本國18萬患者免費用藥的20%。在購買專利藥品時,巴西政府也是竭盡全力壓低價格,去年,巴西與11個拉美國家簽署協議,降低了26種抗逆轉錄病毒藥物的價格。上述這一系列措施僅在1996-2004年間便為巴西政府節省了22億美元的經費開支,從而使更多患者能得到有效的診治。
亟待解決的問題
目前擺在巴西面前最大的障礙就是世界貿易組織的專利條款,即與貿易有關的知識產權協議(TRIPS)。知識產權保護的轉讓分自愿許可和強制許可兩種,專利權持有方可通過發放自愿許可允許其他藥廠生產其專利保護藥品,但如果專利持有方不允許其他無專利藥廠生產專利保護藥品,后者就只能通過法院裁決獲得強制許可后才可生產專利藥品。要獲得藥品生產的強制許可必須有充足的法律依據,比如某種疾病出現了無法遏制的緊急情況,而在巴西尚未出現這種情況。為縮減進口帶來的巨大醫療經費開支,近年巴西政府表示要使用強制許可,但鑒于這可能破壞國際間的貿易關系,且世界上仍無一國家破此先例,巴西尚未也沒有打破這個規定。
除了TRIPS的限制外,巴西在艾滋病防控方面還有許多亟待解決的問題:
耐藥率增加
患者接受抗逆轉錄病毒治療的時間越久,病毒發生耐藥的可能性就越大。隨著免費救治的普及,巴西艾滋病患者表現出的耐藥問題越來越普遍。該國2005年有報告指出,88%的患者對胸腺嘧啶核苷類似物耐藥,54%的患者對非核苷逆轉錄酶耐藥,58%的患者對蛋白酶抑制劑耐藥。其中對兩種和三種藥物同時產生耐藥的比率分別為42.9%和47.5%。
治療費激增
艾滋病治療策略不斷變化,治療費也因此持續攀升。目前擺在巴西艾滋病防控工作面前最大的障礙就是節節攀升的進口藥品價格,今年該國防治艾滋病的資金預算中有80%用于購買進口抗逆轉錄病毒藥物。如果這種情況得不到改變,用于防治艾滋病的預算開支就會從2004年的2.03億美元增至2007年的5億美元。
制藥不規范
世界銀行對巴西制藥企業的調查發現,巴西藥廠的藥品生產不規范,且沒有對藥品的生物等效性和生物利用度進行檢驗。
假藥泛濫
巴西市場上有5%~7%的藥品是假冒藥品。2005年10月,巴西部分藥廠生產的非核苷類逆轉錄酶抑制劑奈韋拉平,便因不能達到巴西藥品管理機構的GMP標準而被停止生產。
監控系統落后
據世界銀行估測,巴西的監測及報告系統的落后使各項監測數據有2年的滯后。
另外,此屆艾滋病大會呈現的研究數據顯示,盡管巴西政府已盡全力進行宣講,艾滋病的知識尚未在人群中得以全面普及,婦女受歧視和自我保護意識的缺乏也成為遏制艾滋病繼續流行的障礙。因此,公共健康教育仍是需長期堅持的艱巨任務。
小 結
巴西在防控艾滋病方面取得的部分經驗可為世界各國,特別是發展中國家借鑒。但巴西所采取的打破專利保護的姿態和迫使藥品價格下降的措施是否會削弱專利藥廠遠期的新藥研發這個問題尚需權衡。不管怎樣,巴西已走出一條卓有成效的防控艾滋病之路,他們的經驗對全人類防治,乃致最終消滅艾滋病這種世紀瘟疫都是一種鼓舞。
編后:艾滋病肆虐25年來已奪去2500萬人的生命,隨著艾滋病病毒傳播、致病的機制被科學家們用日趨成熟的科技手段逐步揭開,人們已擺脫了與其抗爭初期對它的恐懼,隨著對艾滋病病毒傳播途徑越來越有效的阻斷和新型抗逆轉錄病毒藥物的不斷研發和應用,人們已開始逐步扭轉與艾滋病對峙過程中的被動地位。現有多種艾滋病疫苗的研制已進入臨床試驗階段,2006年8月18日,我國首個獲批準的艾滋病疫苗也已初步完成Ⅰ期臨床試驗。但由于艾滋病病毒變異快、易失活等特點及其表面抗原的特殊性,至今尚無可有效預防艾滋病的疫苗可被用于艾滋病防治。
人類與艾滋病的抗爭還將繼續,廣大醫務工作者更是任重道遠。
文章來源：（中國醫學論壇報）
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