江蘇醫保付費方式改革啟動
2012年8月21日
江蘇省試點7種大病“限價收費”
江蘇醫保付費方式改革啟動，所限價格是與醫療機構“議價”確定，7種大病均有詳細診療方案可查
為減輕參保人員負擔、激勵定點醫療機構降低醫療成本，江蘇推出了醫保付費新方式，即按病種限價結算。根據江蘇省人社廳、省衛生廳、省民政廳和省物價局聯合制定的《江蘇省開展城鎮基本醫療保險部分重大疾病按病種收付費試點工作實施方案》(以下稱《實施方案》)，患有兒童白血病等7種大病的醫?；颊?，不管最后醫藥費花了多少錢，出院時只要交付個人部分就行，多“花”的錢由醫院和醫保機構結算。不僅如此，江蘇省人社廳還表示，下一步，將在試點的基礎上，優先選擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、效果可控而且費用穩定的常見病、多發病納入其中。
5問醫保付費新政
1 為什么要推行大病付費方式改革？
因為醫療費用中比重較大的檢查費、儀器費等沒得到有效控制
江蘇省人社廳有關負責人表示，傳統“按項目付費”方式具有天然的誘導服務的弊端，特別是在當前的醫療服務價格不能充分體現醫務人員技術價值的情況下，這種支付方式是推高醫療費用、浪費衛生資源、扭曲醫療行為的一個因素。“這次，我們醫保部門發揮了4000多萬參保成員的團體優勢，跟醫院‘討價還價’，變被動為主動，也是為了規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，提高醫療保險待遇的水平。”
據統計，去年，全省城鎮職工的住院次均費用9586元，與上年的8845元相比上漲了741元，雖然藥品取消了加成，實行零差率，但在醫療費用中占比重較大的檢查費、儀器費、醫用耗材費用等并沒有被有效控制。
為深化醫療衛生體制改革，我省醫療保險付費方式也隨之跟進，從今年起，我省全面推行總額控制下的預付制，結合門診統籌實行居民醫保按人頭付費，結合住院大病保障推進縣級以上醫院實行按病種付費，簡而言之，就是總額預付、按人頭、按病種付費三種方式。其中，住院按病種付費是最讓人關注的，而在幾年前江蘇部分地區已經開始推行單病種限價收費，這次《實施方案》的不同之處在于，這是首次在醫保支付政策上，實行“按病種付費”。
2 “不還價”的7種大病是如何選出來的？
這些病發病率較高而診療技術相對成熟，費用容易考量
記者從《實施方案》中看到，此次首次納入試點的7種疾病為：兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌手術治療、宮頸癌手術治療、耐多藥肺結核、重性精神疾病、終末期腎病。
而此前，國家發改委和衛生部明確了104個病種，那么，這7個病種是如何從104個病種選出來的，選擇的標準是什么呢？
昨日（8月20日），江蘇省人社廳有關負責人在接受采訪時表示，這7個病種屬于臨床診療路徑明確、并發癥與合并癥少，診療技術比較成熟，效果可以控制，而且每個病種大概需要的花費相比之下容易考量。“特別是這些病發病率比較高，老百姓負擔較重，社會上也比較關注的，綜合之下選了這7種病先試點。”
3 醫保付費方式有什么變化？
由“被動付錢”到“一口價”，患者入院起所有費用就提前定下來
記者從省人社廳了解到，目前醫?；颊呖床∈前错椖扛顿M，比如，醫生開藥要交一次錢，抽血交一次錢，透視交一次錢，或者打點滴時的針頭都要先交錢，最后出院結算時，所有的費用分兩部分，一部分是在政策報銷范圍內的，這部分由醫保結算；超出政策范圍內的則由個人自己承擔。
按項目付費導致的另一個結果是，在不同醫院，相同的病種要花費多少錢有時是不一樣的，比如，同樣治療兒童白血病，有的醫院要花費十幾萬元，有的醫院可能要花費二三十萬。
而《實施方案》以后，這7種大病的付費方式將實行“統一價”，醫?；颊邥崆爸雷约阂ǘ嗌馘X，而不再是“被動付錢”。限價付費是怎么個付法呢？以支付兒童白血病為例，不用再抽血交一次費，透視交一次費等，而是將病人從進入醫院起，全部檢查、治療、手術、麻醉、床位、護理、藥品、醫用材料等所有費用，提前定下來，13萬，如果患者花費了15萬，多出2萬元的錢就由醫院倒貼。
4 “一口價”的價錢是怎么算出來的？
是通過與醫療機構“議價談判”確定的，允許在一定范圍內浮動
記者在《江蘇省部分重大疾病收費標準(試行)》注意到，此次首次試點的7個病種，每個病種都有明確詳細的指導價格，包括病種的名字、項目名稱、二級醫院和三級醫院的指導價格以及說明等等。以乳腺癌手術治療費為例，三級醫院的指導價是1.6萬元，二級醫院的指導價為1.2萬元；而像兒童先天性心臟病，則細分為兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損等8種不同的手術項目，指導價格也因之而異。
那么，這個指導價格是怎么計算出來的？省人社廳相關負責人告訴記者，這個價格是與醫療機構 “議價談判”確定的，舉個例子，在南京某三級醫院，宮頸癌經腹手術平均花費2萬元，在鎮江的三級醫院治療大約1.5萬元。由此可看出，部分地區的醫院還略有“盈余”，不過，這類“盈余”是與按項目收費相比，而按項目收費的總額與診療項目數量和每個項目的具體定價相關，因此，在按病種付費機制的倒逼下，醫生過去過度診療、過度開藥的扭曲狀態正向正常狀況回歸。
當然，這個“一口價”并不是死的，是允許在一定范圍上下浮動的。也就是說，各個市的人力資源社會保障、衛生和物價部門可在“一口價”的范圍內，考慮當地經濟發展水平和居民承受能力，“一口價”可允許上下浮動不超過15%的范圍內確定各病種的具體價格。例如，以乳腺癌治療費為例，三級醫院的指導價為1.6萬，各地可根據自己情況在1.36萬到1.84萬之間浮動。但是，兒童白血病及兒童先天性心臟病指導價格為價格上限，不實行上浮。
5 限價的7個病種，醫保能報銷多少？
職工醫保和居民醫?；颊邔嶋H報銷額不低于醫保結算價格的80%和70%
記者了解到，按病種付費后，參保人員的就診流程是不變的，醫保報銷范圍也是不變的，仍然是持卡報銷。也就是說，試點的7個病種職工醫保和居民醫保患者實際報銷額不低于醫保結算價格的80%和70%，而且參?；颊哚t療救治時不受醫療保險“三個目錄”限制，參?；颊邎箐N醫療費用實行即時結算，不設起付線、分段支付比例和最高支付限額。舉個例子，南京患有宮頸癌的參保職工王女士，在三級醫院結算總費用1.6萬，那么她至少可以報銷80%，即1.28萬。如果是普通結算方式，前提還要有起付線，三級醫院為900元，二級醫院為500元，超過部分才能納入醫保報銷。
除此之外，對于特困群體，還能享受醫療救助，此次方案明確，對符合《省政府辦公廳關于加快建立和完善城鄉醫療救助制度的意見》規定救助條件的參保人員，通過醫療救助力爭補償額達到醫保結算價格的90%。
患者也有擔憂
限價后會不會病還沒好就不給治了？
江蘇省人社廳：不必擔憂，7個病種都有詳細的治療方案可查
昨日，記者走訪了南京市兒童醫院、南京市婦幼醫院等幾家醫院，對于7種大病實行“一口價”，不少患者還是持歡迎態度的，有人認為，限價后，起碼對治病花多少錢心里有底了，也能省些錢。但是還有一部分患者表示了擔憂：“有些病花20萬能治，花8萬也能治，現在限制為10萬，醫生不用好藥怎么辦，萬一病沒治好就不給治了，又怎么辦？”
對于這個問題，省人社廳表示，患者的擔憂大可不必，其實從104種病種中選出的7個大病都是臨床路徑非常明確的，而且7個試點的病種都有詳細的治療方案可查，以《終末期腎臟病常規透析治療標準化療方案》為例，從住院流程，標準住院是幾天，手術前必查的項目有哪些，開始血液透析日什么流程都清清楚楚的。“也不會出現病沒治好就不給治了，因為連出院標準、要達到什么樣的效果都有明確規定。”
怕影響治療效果，能不選擇限價嗎？
江蘇省人社廳：沒有必要，每個病種大概要花多少錢都是經過考量的
雖然大病限價使看病的錢降了下來，但也有患者會選擇按項目付費，認為花的錢多能夠得到更好的治療效果。
“其實是沒有必要的。”省人社廳對此表示，試點的7種大病是在全省各地經過廣泛的調研和嚴謹的測算的，特別是這7種大病屬于目前的診療技術比較成熟，有一套詳細的治療方案，治療的效果也可以控制，每個病種大概需要花多少錢也是經過詳細考量的。“如果患者不愿意按照病種付費，也是可以選擇按項目付費的。”
如果出現并發癥，費用能不能報銷？
江蘇省人社廳：一般不能，不過試點病種出現并發癥的比較少
記者在采訪時發現，一些患者有這樣的疑問，“有些大病的治療會出現一些并發癥，治療并發癥的花費，能不能報銷呢？”
對此，江蘇省人社廳表示，試點的7種大病是出現并發癥比較少的病種，其中常見的并發癥所需要的藥物都已在治療方案中一一列出，是在報銷范圍內的。“但如果在治療中出現嚴重的并發癥或者病種變異等情況，是不能報的，需要個人自付。可以考慮實際情況，比較一下兩種付費方式，可以退出按病種收費，診療費用按規定另行計算，或延長治療時間并增加住院費用。”
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