山東濟寧試驗幫扶式托管醫改
2012年11月5日 來源：山東商報
濟寧“幫扶式托管”醫改試驗
“救活”了運轉困難的基層醫院，最早試驗者低調退出
去年2月17日晚，央視《新聞聯播》報道了濟寧金鄉縣人民醫院托管當地一家鄉鎮衛生院的醫改新舉措。2分36秒的新聞，成為金鄉乃至整個濟寧市的驕傲，也引來了政府和社會的廣泛關注。一個多月后，濟寧市衛生局下發文件，要求12個縣市區分別開展這種縣級醫院對街鎮衛生院的幫扶式托管的試點工作。在此項醫改新規實施一年多后，本報記者回訪發現，有的地區仍在進行著托管試驗，但在一年的托管合約到期后，最早進行此項試點的金鄉縣人民醫院，卻未選擇續約托管。
窘迫過往
在金鄉縣肖云鎮衛生院門口，至今仍掛著兩塊牌子，分別是紅色的“金鄉縣人民醫院肖云分院”和金色的“肖云中心衛生院”。
雖然是去年8月份才調任肖云中心衛生院任職院長，但袁波卻對這個基層衛生院的歷史頗為熟悉。“位置偏，條件差，底子薄。”掰著指頭，他向記者介紹。
據介紹，距金鄉縣城23公里的肖云鎮，地處金鄉最南端。這里不僅和濟寧魚臺、菏澤單縣毗鄰，也是魯蘇兩省的交界地。
除了地理位置的偏僻和交通不便，醫療條件更成為制約這家基層鄉鎮衛生院的“死穴”。有老職工介紹說，因為長時間沒有患者，這里的手術室破舊不堪，形同虛設，推門看到的是厚厚的灰塵，醫生甚至哆哆嗦嗦不再敢上手術臺了。此外受人才、資金、設備等瓶頸問題困擾，2011年之前，只能依靠藥品差價和有限的醫療收入勉強維持運轉，54名在職人員，每月數百元的收入，甚至難以維持生活。
在這種窘迫狀況下，當地居民看病成了難題。據袁波介紹，當時病患流失外地情況嚴重，諸多患者都流向了距肖云僅16公里的江蘇豐縣的醫院。“患者減少，使得當地醫院的發展更加舉步維艱，已經形成了一個惡性循環。”
而位于濟寧市高新區的柳行社區衛生院，曾經的窘境比肖云更加嚴重。
這所始建于上世紀70年代的基層醫院，也曾有過風光的歷史，但因多種原因，卻一度解體。自1988年便在這家醫院工作的鄭仁昌告訴記者，2005年前后，因負債嚴重，入不敷出，這座五層的醫院被承包給了個人，包括他在內的43名在職人員也被遣散回家，每月僅能領取60%的基本工資。
“僅靠那點工資根本沒法活，好多醫生都不得不打起了零工補貼家用。”鄭仁昌回憶說，在被承包給個人后，醫院的設備更是少得少，丟得丟。“最后已是破敗不堪，有的房間甚至被用做了廁所。”
不同的地方，相似的窘境。鄭仁昌告訴記者，在柳行醫院停業期間，院方曾接觸過多家醫院，謀求出路，但沒人愿意接收這樣的爛攤子。而為了滿足本地居民的醫療需求，減少患者外流現象，金鄉縣也在做著努力。
“幫扶式托管”
最開始的變化始于金鄉縣。2011年元月一日起，經縣衛生局做媒，金鄉縣人民醫院對原肖云中心衛生院實行全面托管經營。1月9日上午，一片喜慶掌聲中，當地縣領導為“金鄉縣人民醫院肖云分院”進行了揭牌。
在金鄉縣人民醫院和肖云中心衛生院簽訂的托管經營合同中，雙方約定托管期限為一年。實施托管后，縣醫院每年向肖云中心衛生院支付31.2萬元的托管費用，此后肖云中心衛生院不再參與利潤分成。
合約還規定，移交前的債務債權，由肖云中心衛生院處置。托管后，作為甲方的金鄉縣人民醫院擁有獨立經營管理權，但也必須負責安置乙方的在編職工，并承擔職工的工資福利待遇。
金鄉縣人民醫院神經內科主任醫師孫厚義，被選派往肖云，任職托管后該院的執行院長。他告訴記者，托管后，縣人民醫院為其配備了彩超、大型生化儀、血凝儀、經顱多普勒、電解質分析儀、救護車等價值數百萬的醫療設備。
除了設備，縣醫院還保證每天都有7名內、外、婦、兒等專業的副高以上職稱的專家到衛生院全天坐診，每周輪換一次。“吃住在鄉鎮衛生院、隨時進行查房、手術及雙向轉診，對醫院進行全方位指導。”同時，鄉鎮醫院的原醫護人員也輪流到縣醫院進行培訓。
在托管后兩個多月的2月17日，中央電視臺《新聞聯播》欄目用2分36秒的時間，以“優質資源下沉、緩解群眾看病難”為題，報道了金鄉縣人民醫院的改革思路和舉措，引起了政府和社會的廣泛關注。
一個多月后，濟寧市衛生局下發文件，要求12個縣市區分別開展這種縣級醫院對街鎮衛生院的幫扶式托管的試點工作。
在這樣的大背景下，同樣遭遇生存窘境的濟寧市高新區柳行社區衛生院，也迎來了被托管的“春天”。去年11月24日，濟寧市第一人民醫院柳行分院暨高新區柳行社區衛生服務中心揭牌儀式舉行，市政府副市長陳穎及職工代表等200余人參加。據介紹，濟寧市第一人民醫院托管后，不僅為這家醫院帶來先進的管理團隊，而且醫院的專家們也輪流到這家醫院上班。另外在設備等方面也給予了大力支持。
但和金鄉縣人民醫院的托管模式不同，濟寧市第一人民醫院并未直接與柳行社區衛生院簽訂托管合約，而是經高新區管委會與濟寧市第一人民醫院協商后，整體移交給第一人民醫院管理。
來自濟寧市衛生局的數據顯示，截至目前全市已有11家縣級以上醫療機構與13家鄉鎮衛生院建立了幫扶式托管關系。
不同的命運
記者了解到，因各醫院被托管前的運轉情況不一，目前13家被托管的鄉鎮衛生院中，各自的托管協議內容也都有差異。在這樣的情況下，托管協議的履行情況也不盡相同。
現任柳行社區衛生服務中心執行院長的張林亭，是由濟寧市第一人民醫院選派到柳行任職的。據他介紹，在與高新區管委會達成的合作管理協議中，管委會將包括柳行衛生院在內的三家轄區醫院的總計117人，都移交給了濟寧市第一人民醫院管理。“這個托管是無限期的。”張林亭告訴記者。據介紹，在托管后，高新區管委會和濟寧市第一人民醫院累計投入了三百多萬元改造提升原柳行衛生院，“除了樓的主體框架沒動，別的幾乎都動了一遍。”
在柳行社區衛生服務中心的牌子上面，是字號更大更醒目的“濟寧市第一人民醫院柳行分院”。根據合約協議，托管方濟寧市第一人民醫院既不向被托管者支付托管費用，也不參與每年的贏利分配，賬面結余將全部用于柳行醫院的自身發展。“除了幫扶帶動這些基層醫療機構，惠及當地居民，作為托管者，我們也不是無償的投入。”張林亭介紹說，由高新區劃撥五百多畝土地建設的濟寧市第一人民醫院東院區，目前正在建設中，現在“無償”托管高新區的三家基層醫療機構，也是為了預熱高新區的醫療市場。
在多地進行幫扶托管試點的情況下，最先進行此項舉措的金鄉，卻在合約到期后，選擇了低調退出。
已經回到金鄉縣人民醫院上班的孫厚義，回憶起一年的托管管理經歷，感慨頗多。據他透露，一年托管結束時，醫院賬面上幾乎沒有結余。“我們也很想繼續合作下去，畢竟我們前期投入了巨大的心血，包括設備，包括資金，還有那寶貴的專業人才。”
而問及未續約的原因，孫厚義表示原因諸多。在他看來，相關合約執行不到位的問題，對雙方影響很大。此外，托管期間，多頭共管的體系，也讓被托管的肖云中心衛生院在發展中舉步搖擺。
如今，雖然雙方并未簽訂新的托管協議，但金鄉縣人民醫院還是會向肖云中心衛生院派專家醫生坐診，只是人數比原來少了許多。
在張林亭看來，醫院托管合作中，被托管的基層醫療機構謀求的是緊靠大樹的生存空間； 而作為托管者的大醫院，尋求的是病員和醫療市場。但在藥品零價差、醫保及新農合基金總額預付制度的大背景下，托管者已不再“爭搶”病患了，這也削減了首批幫扶托管進行者們的積極性。
惠民之外
記者采訪過程中發現，雖然濟寧進行的醫院幫扶式托管試驗在各地運行的情況各不相同，但大都救活了那些此前運轉困難的基層醫院。而更先進的醫療技術、人才的“走基層”，也給當地居民帶去了方便。
孫厚義提供給記者的數據顯示，一年的托管試驗表明，這種探索的嘗試取得了社會效益和經濟效益雙增長。“接管前一年，肖云衛生院的門診數是24466人，接管那年增長到47694人，幾乎翻倍；2011年其住院病人為4689人，雖然沒有前一年的數據比對，但估計也得翻番。”而其業務收入，則由2010年的169萬增加到244萬。
幫扶托管，對原來的柳行衛生院來說，更是一次死而復生的變化。
在孫厚義看來，醫院托管模式如果能不斷完善，應該是一個托管者、被托管方、患者三贏的事情。盡管這種幫扶式托管取得了口碑和成效，但其實施過程中出現的問題，也被終止了托管工作的金鄉縣人民醫院提及。
一份《金鄉縣人民醫院托管肖云衛生院工作匯報》中，他們將鄉鎮衛生院視為一個“孩子”，雖然由政府“母親”交到了縣醫院“老師”手中，“但老師并沒有得到托管協議中所說的孩子的真正監護權。醫院對被托管方沒有自主經營權、人事權。”
這也從孫厚義口中得到了確認。他告訴記者，一個明顯的案例就是，衛生局作為鄉鎮衛生院的主管部門，仍掌握有相當的人事權。“托管期間，差不多只能獎勵，想動真格的處罰，卻很困難。”
此外在經濟層面，由于實施藥品零差價后，醫院職工工資和三險一金需由政府補貼，但因資金不到位，醫院不得不用當時的收入進行補貼，造成工作被動和困難。
另一個被廣泛提及的問題是，一些主動要求被托管的基層醫療機構，都是已經到舉步維艱的境地。合作以后才發現，兩者之間的人才差距、設備差距、醫療技術水平差距、服務的規范性和醫療質量的安全性已經到了一個非常危險的境地。要解決這些差距和問題，已不是靠簡單的幫扶托管能夠解決的。
在現任肖云中心衛生院院長袁波看來，托管期間，縣人民醫院不僅帶來了技術和設備，而且帶來了更為嚴格的管理制度。“處罰力度很大，對于懶散慣了的老職工而言，容易產生一些抵觸情緒。”
此外袁波還透露，“金鄉縣人民醫院肖云分院”的牌子，還讓一些老職工有了“同工同酬”的要求，“甚至逢年過節的福利待遇上，也要求和縣醫院職工一樣。”
今年1至10月份，不再被托管的肖云中心衛生院，業務收入為153萬，出現了明顯下降，這讓袁波有些苦惱。
而最讓他苦惱的是，今年年初的時候，醫院曾有過一次無記名投票，53名職工有50人到場參加投票，結果顯示八成的職工，希望繼續與縣醫院合作進行托管。但希望中的合作，至今未能繼續。
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