“天書”病歷成醫(yī)療硬傷
2012年11月22日
中新網(wǎng)太原11月22日 (范麗芳 通訊員郝東亮)近日一份字跡潦草的醫(yī)生處方在網(wǎng)上快速擴散，網(wǎng)民調侃其為自創(chuàng)的“醫(yī)生體”，并紛紛吐槽各自看病經(jīng)歷，稱完全看不懂病歷內容。22日，山西晉中病歷質控部主任邢曉冰稱，病歷書寫已陷入困境，錯字、別字、漏字常見，“有時整個病歷本一個標點‘.’就能點到底。”
寫好病歷，是每一位臨床醫(yī)生必須具備的基本功，也是臨床醫(yī)生必須認真完成的診療任務。但提到病歷本，多數(shù)有過就醫(yī)經(jīng)歷的人對醫(yī)生字體“不敢恭維”；而山西省醫(yī)調委的資料顯示，由于病歷書寫不規(guī)范引發(fā)的醫(yī)療糾紛屢有發(fā)生，病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束。
“病歷的功能正在擴大，它是刑事民事傷害案件中的證據(jù)、商業(yè)保險理賠的根據(jù)、醫(yī)療事故發(fā)生時的鑒定依據(jù)，同時還要面對患者及社會的挑剔。”邢曉冰介紹，傳統(tǒng)的病歷書寫要求受到新形勢的沖擊和挑戰(zhàn)，如何規(guī)范病歷書寫，成為醫(yī)務人員面臨的新問題。”
在分析大量病歷后，晉中病歷質控部門工作人員總結稱，目前病例中常見的問題包括不注意核對患者基本信息；捏造、篡改、盲目拷貝病歷；病歷前后描述矛盾；語文基礎差；字跡潦草、簽名不清楚或代替他人簽名；不規(guī)范縮寫等。
“我們對住院、出院、轉診記錄甚至化驗單的粘貼都有嚴格規(guī)定，如病歷書寫出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃在錯字上，而不能采用刮、粘、涂等方法掩蓋。”晉中市中醫(yī)院解曉紅介紹。
一位不愿具名的醫(yī)務人員稱，醫(yī)生出門診時都是高強度、快節(jié)奏的工作，一天要看幾十個病人，為了節(jié)約時間，難免出現(xiàn)了“醫(yī)生體”。
對此，邢曉冰提醒，病歷作為一種書證，其證明力一般大于其他物證，而當這些存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，成為醫(yī)院、醫(yī)師赤裸裸的“硬傷”。
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